Экстренная медицина

Инфекционные осложнения ран возникают в тех слу­чаях, когда микроорганизмы, постоянно проникающие в рану, встречают благоприятные условия для своего раз­вития. Очень часто микробы размножаются лишь в очагах некроза, не проникая в жизнеспособные ткани. Такому проникновению препятствует в значительной степени де­маркационная линия, образующаяся на границе омертвев­ших и жизнеспособных тканей, а воспаление в этих слу­чаях приобретает черты демаркационного, т. е. ограничи­тельного нагноения. В ходе такого нагноения в ране образуются грануляции, нагноительный процесс стихает и она постепенно заживает по типу вторичного натяжения.

Демаркационное нагноение является неизбежным в тех случаях, когда отсутствуют условия для первичного натя­жения (зияние раны, нежизнеспособность тканей, обра­зующих ее стенки, обильное загрязнение и пр.). И. В. Да­выдовский считает, что такое нагноение еще не является осложнением раны, а представляет собой вариант ее эво­люции в определенных неблагоприятных условиях. Одна­ко присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит в себе опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления, в живые ткани.

Различают гнойную, гнилостную и анаэроб­ную инфекцию ран. В качестве специфической раневой инфекции выделяется в самостоятельную нозологическую единицу столбняк. Другие виды раневой инфекции (дифтерия ран, раневая скарлатина) встречаются редко.

При раневой инфекции проводится комплексное лече­ние (хирургические вмешательства, новокаиновые блокады, гемотрансфузии, переливания плазмы и кровезамени­телей, витаминотерапия, физиотерапия). В системе лече­ния раневой инфекции важную роль играют антибиотики. Применяя антибиотикотерапию, следует иметь в виду, что выбор препарата в каждом отдельном случае должен осу­ществляться с учетом предполагаемых или известных (в результате исследования) возбудителей инфекции, ло­кализации процесса и побочного действия тех или иных антибиотиков. Выпущенные в настоящее время препараты могут быть ориентировочно разбиты на следующие группы.

1. Антибиотики, действующие в основном на грампо­ложительную флору (стафилококк, стрептококк), в том числе и на анаэробную: пенициллин и его препараты (феноксиметилпенициллин, экмоновоциллин, эфициллин, бициллины), полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин), эритромицин, олеандомицин, новобиоцин, ристомицин.

2. Антибиотики, действующие на грамположительную (стафилококк, стрептококк) и грамотрицательную флору (кишечная палочка): полусинтети­ческий пенициллин — ампициллин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицины (колимицин, мицерин), тетрациклин, хлортетрациклин, окситетрациклин (послед­ние три препарата активны и по отношению к анаэробной инфекции), левомицетин.

3. Антибиотики, действующие на грамотрицатель-н у ю флору (кишечная палочка, палочки синезеленого гноя): полимиксин «М».

4. Антибиотики, действующие на грибки и простеишие: нистатин, леворин.

Выбор антибиотиков в зависимости от локализации процесса проводится с учетом схемы избирательной кон­центрации отдельных препаратов.

Преимущественная концентрация антибиотиков в раз­личных органах и тканях (схематически по А. М. Мар­шак).

I. В крови: ристомицин, новобиоцин, левомицетин, хлортетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, олеандомицин, эритромицин, мономицин, пенициллин, стрептомицин, неомици­ны' (мицерин, колимицин).

II. В центральной нервной системе:неомицин (при парентеральном введении), тетрациклин, левомицетин.

III. В легких: ристомицин, новобиоцин, пенициллин, стрептомицин, хлор-тетрациклин, тетрациклин, окситетрациклин, левомице­тин, мономицин.

IV. В селезенке: ристомицин, пенициллин, левомицетин.

V. В печени и желчи:хлортетрациклин, окситетрациклин, тетрациклин, эритро­мицин, олеандомицин, левомицетин, новобиоцин, пени­циллин.

VI. В просвете кишечника: неомицин, эритромицин, окситетрациклин, левомицетин, полимиксин «М».

VII. В почках и мочевом пузыре: неомицин, мономицин, левомицетин, ристомицин, хлортет­рациклин.

VIII. В экссудате брюшной и плевральной полостей: стрептомицин, оксжтетрациклин, тетрациклин, хлортетра­циклин, мономицин.

IX В лимфатической системе:пролонгированные препараты пенициллина (бициллины), левомицетин, тетрациклин, хлортетрациклин, окситетра­циклин.

X. В мягких тканях:пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, эритромицин, хлортетрациклин, тетрациклин, левомицетин.

XI. В костях: тетрациклин, окситетрациклин, хлортетрациклин.

При назначении различных препаратов не следует за­бывать о возможности токсического действия. Известно, что на кровь и кроветворение могут отрицатель­но действовать левомицетин, синтомицин, ристомицин. Стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин при дли­тельном или при сочетанием их применении могут вызвать дегенеративные изменения в клетках кохлеарного аппара­та. Эти же препараты в очень больших дозах (вдвое пре­вышающих терапевтические) при введении в брюшную полость под наркозом могут привести к остановке дыха­ния. Препараты группы тетрациклина (особенно биоми­цин) действуют отрицательно на больную печень. При длительном введении неомицинов, мономицина и канами-цина возможно токсическое действие на почки. Все анти­биотики при приеме внутрь отрицательно влияют на функ­цию желудочно-кишечного тракта (особенно террамицин и биомицин). Для предотвращения этого пораженным на­значают витамины группы В. Пенициллин действует токсически на нервную ткань при непосредственном со­прикосновении с поврежденной тканью мозга или при эндолюмбальном введении концентрированных растворов. Прямое токсическое действие препаратов выявляется осо­бенно в случае назначения чрезмерно больших доз или поражения соответствующего органа каким-либо патологи­ческим процессом.

Следует иметь в виду, что назначение антибиотиков в малых дозах совершенно недопусти­мо. Терапия малыми дозами лишь способст­вует развитию антибиотикоустойчивой флоры.

Длительность лечения антибиотиками зависит от со­стояния больного, картины крови, температуры и состоя­ния раны. При отсутствии особых показаний курс антибиотикотерапии должен длиться не более 8—10 дней.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи об инфицированных ранах:

-  Инфицированные раны: симптомы и лечение