Экстренная медицина

Во всех случаях ранений, ожогов и отморожений (кро­ме ожогов и отморожений I степени) применяется комби­нированный метод специфической профилактики столбня­ка, заключающийся в следующем: пострадавшим вводят под кожу 3000 единиц антитоксической противостолбняч­ной сыворотки (пассивная иммунизация) и другим шпри­цем в другое место вводят 0,5 мл адсорбированного столб­нячного анатоксина (активная иммунизация). Через 5 дней вводят повторно 0,5 мл анатоксина.

При обширных и загрязненных ранах дозу вводимой сыворотки увеличи­вают до 5000—10000 единиц. Если позволяет обстановка, то во избежание аллергической реакции сыворотку вводят дробно. Вначале вводят внутрикожно 0,1 мл сыворотки, разведенной в 100 раз физиологическим раствором соли. Если кожная реакция незначительна (область эритемы в месте инъекции в диаметре не должна превышать 0,9 см), то через 30 минут вводят под кожу 0,2 мл неразведенной сыворотки и, наконец, через 40 минут всю остальную дозу. В случае появления аллергической реакции введение сыворотки прекращают и проводят немедленно десенсиби­лизирующую терапию (введение хлористого кальция, димедрола, аминазина), назначают инъекцию сердечных средств. В тяжелых случаях прибегают к противошоковым мероприятиям. Необходимо стремиться к тому, чтобы серо­профилактика была осуществлена вскоре после поражения (на протяжении первых часов). Если это оказалось невоз­можным, то сыворотку и анатоксин вводят в поздние сроки. Специфическую профилактику столбняка надо прово­дить перед операциями удаления инородных тел и костных секвестров (поскольку операция может активизиро­вать дремлющую столбнячную инфекцию).

Большое значение имеет принятый в Вооруженных Силах метод плановой всеобщей иммунизации личного со­става столбнячным анатоксином. К сожалению, приобре­таемый таким образом активный иммунитет со временем утрачивается.

Среди неспецифических средств предупреждения столб­няка большую роль играет первичная хирургическая об­работка раны, проведенная достаточно радикально и в ран­ние сроки после ранения, а также применение транспорт­ной иммобилизации в показанных случаях. Введение антибиотиков (биомицина, тетрациклина и особенно пе­нициллина), возможно, имеет некоторое профилактическое значение, однако их применение, равно как и производство хирургической обработки раны, отнюдь не освобождает от необходимости проведения иммунизации. Специфи­ческие и неспецифические меры профилактики хотя и не предупреждают полностью заболевания столбняком, но значительно снижают их частоту, а в случае возникнове­ния болезни улучшают течение и прогноз. Успех лечения больных столбняком в значительной степени зависит от раннего распознавания, так как в далеко зашедших случаях лечебные мероприятия часто уже малоэффек­тивны.

Для выявления ранних симптомов столбняка рекомен­дуют следующее организационное мероприятие: при из­мерении температуры тела (утром и вечером) медицин­ская сестра предлагает каждому пострадавшему, во-первых, широко открыть рот, во-вторых, согнуть голову вперед (к груди). Заметив затруднение какого-либо из этих дви­жений, она немедленно докладывает врачу. Подобную проверку производит и врач при ежедневных обходах. При перевязке он должен следить также, не вызывают ли прикосновения к ране мышечных подергиваний как в са­мой ране, так и в ее окружности. При возникшем подозре­нии на столбняк должно быть немедленно начато энергич­ное лечение, которое проводится комплексно с примене­нием специфических и неспецифических методов.

Специфическая серотерапия заключается в примене­нии противостолбнячной сыворотки и анатоксина. Сыво­ротку вливают в течение 2 дней (по 100000—150000 еди­ниц) внутримышечно и внутривенно. При вливании в вену сыворотку разводят предварительно в 10 раз в теп­лом солевом растворе, а само вливание производится мед­ленно. Анатоксин вводят по 0,5 мл внутримышечно 3 раза (через каждые 5 дней). Большое значение имеет симптома­тическая противосудорожная терапия. С "этой целью больным вводят внутримышечно литическую смесь следующего состава: 2 мл 2,5% раствора аминазина, 1 мл 2% омнопона, 1 мл 2% промедола, 2 мл 2% димедрола, 0,5 мл 0,005% скополамина (А. Н. Беркутов). Действие этой смеси можно усилить внутримышечными инъекция­ми препаратов барбитуровой кислоты (барбамил и др.). В зависимости от тяжести процесса литическую смесь вво­дят повторно (3—4 раза в сутки). Весьма важно обеспе­чить в процессе лечения хорошую эвакуацию слизи ил трахеи и бронхов (путем поворачивания больного, масса­жа груди, банок и активной аспирации). При выраженной картине столбняка следует шире прибегать к трахеостомии. Она безусловно показана при нарушениях дыхания. Во всех случаях необходимо обеспечить адекватную вен­тиляцию легких. Если литическая смесь оказалась не эф­фективной, либо при низком артериальном давлении (мак­симальное давление ниже 90 мм рт. ст.), производят трахеостомию, если она не была сделана ранее, и вместо перечисленных выше препаратов применяют миорелаксан-ты в сочетании с искусственной вентиляцией легких. Ре-лаксанты длительного действия вводят повторно. Больным систематически вливают в вену 5% раствор глюкозы и коллоидные кровезаменители, вводят антибиотики, сердеч­но-сосудистые средства, витамины.

Оперативное вмешательство (в том числе позднюю об­работку раны) следует предпринимать у больного столб­няком только при наличии серьезных показаний (крово­течение, обширные очаги некроза, гнойные затеки, крупные инородные тела и пр.). Учитывая опасность вса­сывания из раны больших количеств столбнячного токси­на во время хирургического вмешательства, за 2—3 часа до операции обязательно вводят лечебную дозу противо­столбнячной сыворотки (сверх обычной суточной дозы). При переломах костей иммобилизацию осуществляют с помощью лонгет и шин. Применение циркулярной гипсо­вой повязки считают опасным вследствие возможности возникновения перелома кости в новом месте во время приступа судорог.

Большое значение имеет питание и уход. Заболевших изолируют и размещают в затемненных помещениях в условиях максимального покоя. Питают больных жидкими высококалорийными и легко усвояемыми питательными смесями, вводимыми в желудок дробными порциями через постоянный зонд. Необходимо также следить за своевре­менным опорожнением кишечника и мочевого пузыря. Во избежание прикусывания языка во время приступа судо­рог между зубами вставляют роторасширитель, на бравши которого надеты отрезки толстой резиновой трубки.

Поскольку заболевшие столбняком обычно нуждаются в длительной и сложной терапии, их весьма желательно сосредоточивать в одном из госпиталей. Однако эвакуация заболевших (щадящим транспортом в сопровождении ме­дицинской сестры) возможна лишь в тех случаях, когда нет расстройства дыхания и введением литической смеси купируются приступы судорог.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о столбняке:

-  Столбняк: возбудитель, эпидемиология и патогенез заболевания

-  Клинические проявления столбняке

-  Лечение столбняка