Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Проникающие ранения черепа и мозга
Полевая хирургия - Повреждения головы и шеи

Проникающие ранения черепа и мозга харак­теризуются повреждением покровов, кости, мозговых обо­лочек и мозга. Ход раневого канала может быть различ­ным, так же как и те образования, через которые про­ходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии и т. д.).

Наиболее опасны ранения стволовых и глубинных отделов мозга. Почти в половине случаев проникающие ранения сопровождались во время Великой Отечественной войны инфекционными осложнениями — менингитом, менинго-энцефалитом и абсцессом мозга. При применении атомного оружия частота и тяжесть осложне­ний еще более возрастают.

Пострадавшие с проникающими ранениями черепа и мозга нуждаются в сложном специализированном лече­нии. В начальном периоде ранения тяжесть состояния пострадавшего зависит от изменений, связанных с не­посредственным действием травмы (торможение нервных клеток, первичные некрозы, кровоизлияния), и последую­щих патологических реакций мозга (отек и набухание мозга, нарушение циркуляции крови и ликвора).

   

Торможение нервных клеток в ответ на действие ра­нящего снаряда может распространиться не только на кору мозга, но и на подкорку и стволовые отделы мозга, обусловливая весьма тяжкие расстройства жизненно важных функций. Вследствие травмы развиваются отек и набухание мозга', которые являются результатом нару­шения водного обмена мозговой ткани. В случаях резкой выраженности этих явлений изменения могут распростра­ниться на стволовые отделы и привести к нарушению ды­хания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания и др.

Нарушения циркуляции крови приводят к кислородно­му голоданию мозговых клеток, а так как они очень чув­ствительны к недостатку кислорода, то гипоксемия со­провождается тяжкими мозговыми расстройствами.

Расстройства циркуляции ликвора при ранении чаще характеризуются повышенной продукцией спинномозго­вой жидкости хориоидными сплетениями мозговых желу­дочков и нарушением всасывания ее мозговыми оболочка­ми в кровяное русло. В связи с этим обычно развивается водянка, сопровождающаяся повышением внутричерепно­го давления. Реже, при переломах основания черепа, об­разуется как бы скрытая ликворея за счет истечения ликвора из базальных цистерн через разрывы твердой мозго­вой оболочки и трещины кости в клетчатку наружных отделов основания черепа. В подобных случаях может развиться гипотензия — резкое снижение внутричерепно­го давления.

Чаще при травмах черепа встречается повышение внутричерепного давления, приводящее к своеобразной «иммобилизации» мозга в черепной коробке в связи с увеличением объема мозга и вытеснением ликвора из субарахноидальных пространств. В таком состоянии раненые легче переносят эвакуацию, так как опасность распрост­ранения инфекции из раны по подоболочечным простран­ствам здесь значительно меньше, чем после первичной обработки раны, когда появляется пульсация мозга и вновь раскрываются субарахноидальные щели.

Клиника проникающих ранений характеризуется прежде всего утратой сознания раненых в результате за­предельного торможения нервных клеток. Продолжитель­ность нарушений сознания может быть различной — от нескольких минут до нескольких суток, а степень колеб­лется от явлений незначительного оглушения или сонли­вости до состояния сопора или комы. При оглушении или сонливости (сомнолентности) чаще происходит восстанов­ление функций ствола мозга и прогноз обычно благопри­ятен. При глубокой утрате сознания, сопровождающейся стволовыми нарушениями (нарушения дыхания, глотания и сердечной деятельности, неподвижность зрачков, пара­лич глазодвигательных нервов, паралич сфинктеров), прогноз неблагоприятный.

Наряду с утратой сознания у раненых возможна рво­та, психомоторное возбуждение, нарастающая брадикардия.

Клинические симптомы при проникающих ранениях черепа и мозга могут быстро меняться в зависимости от тех патологических изменений, которые происходят в, мозгу. В первые часы и сутки после травмы (начальный период) общемозговые симптомы преобладают над очаго­выми и внимание медицинского персонала должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной дея­тельности и глотания. Необходимо попытаться установить контакт с пострадавшим, определить его ориентировку в пространстве; узнать, при каких обстоятельствах произо­шло ранение, как продолжительна была утрата сознания, были ли рвота, судороги, развились ли параличи.

При бессознательном состоянии надлежит также ос­мотреть раненого, обратив особое внимание на состояние раны, ее отделяемое (кровь, ликвор), наличие в ней моз­гового детрита или пролапса, выраженность воспалительной реакции. Необходимо осмотреть зрачки — их величи­ну и реакцию на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов и так называемое блуждание глазных яблок свидетельст­вуют об изменениях в области ствола мозга. Важно опре­делить, сохранена ли реакция пострадавшего на боль, мо­жет ли он проглотить воду, нет ли у раненого патологиче­ских рефлексов (например, симптома Бабинского).

Определение очаговых симптомов в начальном периоде травмы бывает очень затруднено при бессознательном со­стоянии пострадавшего. Косвенное указание на паралич конечности можно получить при поднимании руки или ноги, когда на стороне паралича отпущенная конечность бессильно падает, в то время как на здоровой стороне она опускается медленнее и бережнее. Иногда при исследова­нии болевой чувствительности определяются активные движения в непарализованных конечностях как реакция на боль при уколе или щипке.

По миновании начального периода и выходе постра­давшего из бессознательного состояния (что нередко бы­вает на 2—3-й сутки) на первый план выступают очаго­вые и оболочечные симптомы. В этот второй период, ко­торый называют периодом ранних реакций и осложнений (его продолжительность от 3 суток до 3—4 недель), мож­но довольно точно установить степень п характер двига­тельных выпадений, нарушений чувствительности, речи, зрения, слуха, изменения рефлексов. Необходимо прове­рить наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена), что указывает на субарахноидальное кро­воизлияние или менингит. Особенно часто менингит раз­вивается спустя 7—14 дней после травмы в связи с уменьшением травматического отека мозга, раскрытия субарахноидальных пространств и распространения ин­фекции по мозговым оболочкам. В этот период эвакуация раненых особенно опасна.

Спустя 3—4 недели после ранения в так называемый период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага (этот период длится до 3—6 месяцев) происходит рубцевание раны и развитие защитного биологического барьера вокруг раневого кана­ла в мозгу. При благоприятном течении раневого процес­са в этом периоде может завершиться выздоровление пострадавшего, особенно если ему была оказана своевременная медицинская помощь, правильно произведена пер­вичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны и были созданы благоприятные условия для лечения в послеоперационном периоде.

При неблагоприятном течении могут развиться весьма тяжкие осложнения в продолжение даже 2—3 лет после ранения (период поздних осложнений) или в еще более поздние сроки (период отдаленных последствий) с воз­можными вспышками инфекции или развитием рубцово-дегенеративных изменений в оболочках и мозговом веще­стве.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

 

Еще статьи по этой теме:

- Непроникающие ранения черепа

- Ранения мягких тканей черепа

 Огнестрельные ранения черепа и мозга: классификация ранений

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами