Проникающие ранения черепа и мозга |
Полевая хирургия - Повреждения головы и шеи |
Проникающие ранения черепа и мозга характеризуются повреждением покровов, кости, мозговых оболочек и мозга. Ход раневого канала может быть различным, так же как и те образования, через которые проходит ранящий снаряд (кора, подкорка, желудочки мозга, базальные ганглии и т. д.). Наиболее опасны ранения стволовых и глубинных отделов мозга. Почти в половине случаев проникающие ранения сопровождались во время Великой Отечественной войны инфекционными осложнениями — менингитом, менинго-энцефалитом и абсцессом мозга. При применении атомного оружия частота и тяжесть осложнений еще более возрастают. Пострадавшие с проникающими ранениями черепа и мозга нуждаются в сложном специализированном лечении. В начальном периоде ранения тяжесть состояния пострадавшего зависит от изменений, связанных с непосредственным действием травмы (торможение нервных клеток, первичные некрозы, кровоизлияния), и последующих патологических реакций мозга (отек и набухание мозга, нарушение циркуляции крови и ликвора).
Торможение нервных клеток в ответ на действие ранящего снаряда может распространиться не только на кору мозга, но и на подкорку и стволовые отделы мозга, обусловливая весьма тяжкие расстройства жизненно важных функций. Вследствие травмы развиваются отек и набухание мозга', которые являются результатом нарушения водного обмена мозговой ткани. В случаях резкой выраженности этих явлений изменения могут распространиться на стволовые отделы и привести к нарушению дыхания, сердечно-сосудистой деятельности, глотания и др. Нарушения циркуляции крови приводят к кислородному голоданию мозговых клеток, а так как они очень чувствительны к недостатку кислорода, то гипоксемия сопровождается тяжкими мозговыми расстройствами. Расстройства циркуляции ликвора при ранении чаще характеризуются повышенной продукцией спинномозговой жидкости хориоидными сплетениями мозговых желудочков и нарушением всасывания ее мозговыми оболочками в кровяное русло. В связи с этим обычно развивается водянка, сопровождающаяся повышением внутричерепного давления. Реже, при переломах основания черепа, образуется как бы скрытая ликворея за счет истечения ликвора из базальных цистерн через разрывы твердой мозговой оболочки и трещины кости в клетчатку наружных отделов основания черепа. В подобных случаях может развиться гипотензия — резкое снижение внутричерепного давления. Чаще при травмах черепа встречается повышение внутричерепного давления, приводящее к своеобразной «иммобилизации» мозга в черепной коробке в связи с увеличением объема мозга и вытеснением ликвора из субарахноидальных пространств. В таком состоянии раненые легче переносят эвакуацию, так как опасность распространения инфекции из раны по подоболочечным пространствам здесь значительно меньше, чем после первичной обработки раны, когда появляется пульсация мозга и вновь раскрываются субарахноидальные щели. Клиника проникающих ранений характеризуется прежде всего утратой сознания раненых в результате запредельного торможения нервных клеток. Продолжительность нарушений сознания может быть различной — от нескольких минут до нескольких суток, а степень колеблется от явлений незначительного оглушения или сонливости до состояния сопора или комы. При оглушении или сонливости (сомнолентности) чаще происходит восстановление функций ствола мозга и прогноз обычно благоприятен. При глубокой утрате сознания, сопровождающейся стволовыми нарушениями (нарушения дыхания, глотания и сердечной деятельности, неподвижность зрачков, паралич глазодвигательных нервов, паралич сфинктеров), прогноз неблагоприятный. Наряду с утратой сознания у раненых возможна рвота, психомоторное возбуждение, нарастающая брадикардия. Клинические симптомы при проникающих ранениях черепа и мозга могут быстро меняться в зависимости от тех патологических изменений, которые происходят в, мозгу. В первые часы и сутки после травмы (начальный период) общемозговые симптомы преобладают над очаговыми и внимание медицинского персонала должно быть обращено на состояние сознания, дыхания, сердечной деятельности и глотания. Необходимо попытаться установить контакт с пострадавшим, определить его ориентировку в пространстве; узнать, при каких обстоятельствах произошло ранение, как продолжительна была утрата сознания, были ли рвота, судороги, развились ли параличи. При бессознательном состоянии надлежит также осмотреть раненого, обратив особое внимание на состояние раны, ее отделяемое (кровь, ликвор), наличие в ней мозгового детрита или пролапса, выраженность воспалительной реакции. Необходимо осмотреть зрачки — их величину и реакцию на свет. Отсутствие корнеальных рефлексов и так называемое блуждание глазных яблок свидетельствуют об изменениях в области ствола мозга. Важно определить, сохранена ли реакция пострадавшего на боль, может ли он проглотить воду, нет ли у раненого патологических рефлексов (например, симптома Бабинского). Определение очаговых симптомов в начальном периоде травмы бывает очень затруднено при бессознательном состоянии пострадавшего. Косвенное указание на паралич конечности можно получить при поднимании руки или ноги, когда на стороне паралича отпущенная конечность бессильно падает, в то время как на здоровой стороне она опускается медленнее и бережнее. Иногда при исследовании болевой чувствительности определяются активные движения в непарализованных конечностях как реакция на боль при уколе или щипке. По миновании начального периода и выходе пострадавшего из бессознательного состояния (что нередко бывает на 2—3-й сутки) на первый план выступают очаговые и оболочечные симптомы. В этот второй период, который называют периодом ранних реакций и осложнений (его продолжительность от 3 суток до 3—4 недель), можно довольно точно установить степень п характер двигательных выпадений, нарушений чувствительности, речи, зрения, слуха, изменения рефлексов. Необходимо проверить наличие симптомов раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского, Гилена), что указывает на субарахноидальное кровоизлияние или менингит. Особенно часто менингит развивается спустя 7—14 дней после травмы в связи с уменьшением травматического отека мозга, раскрытия субарахноидальных пространств и распространения инфекции по мозговым оболочкам. В этот период эвакуация раненых особенно опасна. Спустя 3—4 недели после ранения в так называемый период ликвидации ранних осложнений и тенденции к ограничению инфекционного очага (этот период длится до 3—6 месяцев) происходит рубцевание раны и развитие защитного биологического барьера вокруг раневого канала в мозгу. При благоприятном течении раневого процесса в этом периоде может завершиться выздоровление пострадавшего, особенно если ему была оказана своевременная медицинская помощь, правильно произведена первичная хирургическая обработка черепно-мозговой раны и были созданы благоприятные условия для лечения в послеоперационном периоде. При неблагоприятном течении могут развиться весьма тяжкие осложнения в продолжение даже 2—3 лет после ранения (период поздних осложнений) или в еще более поздние сроки (период отдаленных последствий) с возможными вспышками инфекции или развитием рубцово-дегенеративных изменений в оболочках и мозговом веществе. Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968
Еще статьи по этой теме: - Непроникающие ранения черепа - Ранения мягких тканей черепа - Огнестрельные ранения черепа и мозга: классификация ранений |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами