Экстренная медицина

Основные этапы хирургического вмешательства при проникающих ранениях черепа представлены на рис. 30. Под местной анестезией производят иссечение краев раны мягких тканей.

К раствору новокаина может быть добавлен пенициллин в количестве до 50 000 ЕД на одну операцию. Однако при анестезии нужно строго избегать затекания раствора в рану мозга, так как прямой контакт антибиотика с мозговым веществом способен вызвать тяжелые судорожные припадки и смерть больного. Если кости черепа целы, то следует по возможности экономнее иссекать рану мягких тканей и не обнажать на большом протяжении кость. Обработку раны мягких покровов че­репа желательно заканчивать наложением глухого шва.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). а — иссечение раны мягких тканей;

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). б — трепанирование кости;

При повреждении кости производится трепанация с расширением травматического дефекта до появления не­измененной твердой мозговой оболочки. Обычные размеры трепанационного дефекта составляют 3X3, 4x4 см. Важно при трепанации придать краям кости округлую форму, сгладить их и удалить из-под кости отломки, которые иногда попадают туда при ранении.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). в — промывание раневого канала;

После расширения костного дефекта осматривают твердую мозговую оболочку. При наличии эпидуральной гематомы последнюю удаляют ложечкой. Следует при этом иметь в виду, что сгустки крови иногда располагаются далеко под костью, откуда их необходимо удалить изогну­тым под углом зондом или ложечкой. Кровотечение из оболочечных сосудов останав­ливают их обшиванием. Кровотечение из венозных сину­сов и пахионовых грануляций лучше всего останавливать кусочком мышцы или galea aponeurotica, которые следует прижать к кровоточащему участку, а затем фиксировать 2—3 швами к твердой мозговой оболочке. При значитель­ных разрывах стенок венозной пазухи показаны обшивание и перевязка приводящего и отводящего участков синуса. В отдельных случаях как временная мера допуска­ется тампонада синуса марлевой полоской или оставле­ние в ране кровоостанавливающего зажима. Гемостатическая губка применяется лишь при диффузном кровотече­нии или при просачивании крови из-под кости.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). г — иссечение краев твердой мозговой оболочки;

При целости твердой мозговой оболочки показания к ее вскрытию должны быть строго ограничены, так как при вскрытии оболочки раневая инфекция может проникнуть в подоболочечные пространства и вызвать тяжелые осложнения. Твердую мозговую оболочку вскрывают лишь тогда, когда есть основания для диагноза подоболо-чечной гематомы. Такими основаниями служат: наличие у раненого признаков сдавления мозга, выявленное до операции и на операционном столе, — синюшная окраска оболочки в сочетании с отсутствием пульсации (при отсутствии синдрома компрессии мозга синюшность оболоч­ки может зависеть не от гематомы, а от прилежащего ушибленного, имбибированного кровью участка мозга). При перечисленных показаниях твердую мозговую обо­лочку вскрывают и опорожняют подоболочечную ге­матому.

Рис. 30. Этапы первичной хирургической обработки раны при проникающем ранении черепа (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»). д — наложение долгосрочной повязки типа Микулича—Гойхмана.

При проникающем ранении черепа и мозга, т. е. при наличии дефекта в твердой мозговой оболочке, за трепа­нацией кости следует удаление содержимого раневого канала в мозгу. Вначале пинцетом с необходимой осто­рожностью удаляют отломки кости, заполняющие дефект в твердой мозговой оболочке или располагающиеся тотчас под ней. Удаление этой «пробки» создает свободный отток из раневого канала. Под влиянием травматического отека мозга разрушенные частицы мозга (детрит), сгустки кро­ви и мелкие костные отломки перемещаются в поверхно­стные отделы раны (по выражению Н. Н. Бурденко, «как паста из тюбика») и могут быть легко удалены.

Затем раневой канал промывают теплым физиологи­ческим раствором (с помощью мягкого резинового балло­на), что способствует эвакуации остатков гематомы и моз­гового детрита. Следующим этапом операции является искусственное повышение внутричерепного давления. Это достигается при покашливании или натуживании (если раненый в сознании) или кратковременным сдав­ленней яремных вен (если оперируемый находится в бес­сознательном состоянии). Благодаря такому приему кост­ные отломки, а иногда и некрупные металлические оскол­ки перемещаются из глубоких отделов раневого канала в поверхностные, чем облегчается их удаление.

Показателем радикальности обработки черепно-мозговой раны является полное удаление всех костных отломков и до­ступных металлических и других инород­ных тел.

После извлечения инородных тел рану мозга еще раз промывают слабым антисептическим раствором и в ране­вой канал закладывают на 1—2 минуты марлевый шарик, смоченный 3% раствором перекиси водорода для останов­ки паренхиматозного кровотечения. После удаления ша­рика обычно выявляется восстановившаяся пульсация мозга. В заключение операции экономно иссекают края твердой мозговой оболочки с тем, чтобы не нарушить нежных склеек с поверхностью мозга, которые образова­лись вокруг дефекта, и не создать условий для распрост­ранения инфекции в подоболочечные пространства.

Вопрос о наложении на рану глухого шва решается строго индивидуально и зависит от состояния раненого, сроков обработки и радикальности произведенной опера­ции. При введении антибиотиков глухой шов может быть применен довольно часто. Основными условиями для на­ложения первичных швов являются радикальная первич­ная обработка раны, произведенная в ранние сроки (1—3-й сутки) после ранения, отсутствие воспалительных изменений в ране и возможность госпитализации опери­рованного на месте до снятия швов. В сомнительных слу­чаях следует оставлять между швами резиновые выпуск­ники (т. е. сложенные в несколько слоев «гармошкой» полоски перчаточной резины) или, отказавшись от пер­вичных швов, накладывать долгосрочную повязку-тампон типа Микулича—Гойхмана.

Некоторые особенности представляет обработка сочечанных повреждений черепа, придаточных пазух носа и уха. При непроникающих ранениях лобной пазухи, т. е. при сохранении целости ее церебральной стенки, необхо­димо очистить пазуху от костных отломков и сгустков крови, выскоблить слизистую оболочку, создать соустье с носом, вывести туда резиновый дренаж и наложить на наружную рану глухой шов. Дренаж извлекают из носа через 6—8 дней.

При проникающих ранениях лобной пазухи и черепа вначале обрабатывают лобную пазуху (удаляют ее содер­жимое, скусывают костные стенки, остатки пазухи про­мывают слабым дезинфицирующим раствором и времен­но закрывают марлевым шариком, смоченным 3% рас­твором перекиси водорода), а затем обрабатывают мозговую рану по методике, изложенной выше. Рану при подобных повреждениях обычно несколько ушивают с краев, чтобы прикрыть мягкими тканями обнаженную кость. Затем накладывают долгосрочную повязку Микулича — Гойхмана.

При сочетанных повреждениях черепа и внутреннего уха вначале производят радикальную операцию на ухе (со вскрытием аntrum и удалением звукопроводящих ко­сточек), а затем обрабатывают рану мозга. Такие раны лечат под повязками с целью эпидермизации заушной раны.

После первичной обработки черепно-мозговой раны показано эндолюмбальное введение антибиотиков (профи­лактическая доза 25 000 ЕД кристаллического пеницилли­на, разведенного на дистиллированной воде; обычная ле­чебная доза 50000 ЕД). Препарат вводят постепенно, после разведения в спинномозговой жидкости, путем «буксажа».

Для профилактики инфекционных осложнений антиби­отик вводят эндолюмбально 2—3 раза — сразу после опе­рации, через сутки и через 3 суток. Лечебное эидолюмбальное применение антибиотика осуществляется ежеднев­но в течение 5—7 дней и более, до ликвидации менингита. Для эндолюмбального введения используют только натри­евую соль пенициллина. Во избежание осложнений не сле­дует применять концентрированных растворов (препарат растворяют так, чтобы в 1 мл содержалось не более 5000 ЕД антибиотика). Кроме пенициллина, можно при­менять эндолюмбально и стрептомицин (хлоркальциевый комплекс стрептомицина по 100000 ЕД). При повышенной чувствителытотси к антибиотику у поражен­ного после эндолюмбального введения могут возникнуть эпилептиформные приступы. В таких случаях вводят внутримышечно бар­битураты, а в вену хлористый кальций, назначают димедрол. От повторного введения антибиотиков эндолюмбально следует воздержаться (даже при наличии показаний). Другие антиби­отики вливать в спинномозговой канал не следует. Наря­ду с эндолюмбальным применением вливают внутривенно один из следующих препаратов: морфоциклин (по 150 000 ЕД 2 раза в сутки) или олететрин (по 200 000 ЕД 2 раза в сутки) либо ристомицин (по 500 000 ЕД 2 раза в сутки). Если внутривенное введение невозможно, то для борьбы с антибиотикоустойчивыми штаммами стафи­лококка применяют внутримышечно мицерин (по 200000 ЕД 2 раза в сутки, в течение 5—7 дней), либо принимают внутрь эритромйцйн и тетрациклин (по 200000 ЕД 4 раза).

В послеоперационном периоде пострадавшие нуждают­ся в квалифицированном уходе. Трехнедельная госпита­лизация при неосложненном течении черепно-мозговой раны является тем минимальным сроком, за который успе­вают развиться защитный вал вокруг раневого канала в мозгу и спайки между оболочками, что предохраняет по­страдавшего от генерализации инфекции. Раненные в че­реп нуждаются в тишине. Нередко у них развивается пневмония. При нарушении психики раненый может со­рвать повязку, повредить обнаженное мозговое вещество, нанести себе ранение и т. д. Особого внимания требуют раненые с выпавшим или выбухающим в рану мозговым веществом (пролапсом или протрузией мозга). В таких случаях выпятившийся участок мозга должен ограждать­ся от возможного повреждения ватно-марлевым «бубли­ком»; перевязки следует проводить очень осторожно, что­бы не травмировать выступающий в рану мозг.

Раненных в череп, особенно находящихся в оглушен­ном состоянии, необходимо кормить высококалорийной пищей, часто, но малыми порциями, чтобы не вызвать рвоту.

С целью поднятия защитных сил организма рекомен­дуется внутривенное введение глюкозы, применение ви­таминов, переливание крови.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Специализированная помощь при ранениях черепа и мозга

- Первая врачебная помощь при ранениях черепа и мозга

- Оказание первой помощи при ранениях черепа и моз­га