Экстренная медицина

Первая помощь заключается, прежде всего, в предуп­реждении аспирации рвотных масс (при наличии рвоты). На этапе первой врачебной помощи применяют по пока­заниям средства, стимулирующие сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность. Необходимо проставить в первичной медицинской карточке ориентировочный диагноз с отметкой о сохранности или утрате некоторых важней­ших функций (сознание, речь, слух, зрение, возможность самостоятельного передвижения).

Голову пострадавшего укладывают на сложенную шинель или подушку. Фикса­ция головы шинами показана лишь при сочетанных пов­реждениях черепа и шейного отдела позвоночника, а так­же при парабазальных ранениях, когда возможны повреж­дения крупных сосудов шеи. В остальных случаях шинирование проводить не следует.

Дальнейшую эвакуацию наиболее тяжело пораженных весьма желательно осуществлять при наблюдении меди­цинского персонала (это особенно важно для предупреж­дения аспирации рвотных масс).

На этапе квалифицированной хирургической помощи при сортировке выделяется группа пораженных с продол­жающимся внутричерепным кровотечением. Они должны быть экстренно оперированы по жизненным показаниям на данном этапе.

Показаниями к неотложной операции служат явления нарастающего внутричерепного давления (см. Сдавление мозга). При неясности клинической картины проба с но­вокаином (внутривенно медленно вводится 1% раствор 25—30 мл) заметно углубляет неврологические выпаде­ния — нарастает гемипарез, усиливается парез глазодви­гательного нерва и т. д. Это позволяет в сомнительных случаях раньше выявить скрытый патологический очаг (в данном случае гематому) и быстрее оперировать пора­женного. Нередко встречаются серьезные затруднения в определении локализации гематомы. В подобных случаях осмотр головы и выявление неврологических данных (рас­ширение зрачка на стороне кровоизлияния, гемипарез и отсутствие брюшных рефлексов на противоположной сто­роне, нарушение речи) облегчают топическую диагно­стику. В поисках гематомы иногда приходится просвер­ливать фрезой несколько отверстий на стороне, где пред­полагается кровотечение (так называемая трефинация).

Оперативное вмешательство при обнаружении гемато­мы сводится к расширению трепанационного окна, удале­нию сгустков крови и остановке кровотечения, если оно к этому времени не прекратилось. При этом оболочечные и мозговые сосуды (при субдуралъных гематомах) обшивают и перевязывают. Для остановки паренхиматозного кровотечения применяют 3% раствор перекиси водорода или гемостатическую губку.

При остром травматическом отеке мозга возникает картина, сходная с симптомокомплексом внутричерепного кровотечения. Однако при отеке мозга не бывает «светло­го периода». Кроме того, развитие гипертензионного син­дрома в этих случаях происходит мягче, нет нарастания очаговых симптомов и, что очень важно, удается получить отчетливый терапевтический эффект от дегидратирующей терапии (внутривенно 50—60 мл 40% раствора глюкозы, 10 мл 15% раствора хлористого натрия, введение меркузала и других мочегонных).

Все перечисленные мероприятия, направленные на уточнение природы компрессии мозга, могут оказаться невыполнимыми в связи с резкими нарушениями дыхания у пострадавших. Нередко это служит причиной их гибе­ли, так как нарушения дыхания центрального происхож­дения быстро приводят к отеку легких, скоплению слизи в дыхательных путях, нарушению ее отхаркивания вслед­ствие понижения чувствительности гортани, спазму голо­совой щели и вследствие этого к резкому усилению кис­лородного голодания мозга. В подобных случаях жизнен­но показаны трахеостомия, аспирация из бронхов слизи, искусственная вентиляция легких.

Все пораженные с закрытой травмой мозга подлежат эвакуации в госпитальную базу. Пострадавшие с легкой степенью сотрясения мозга направляются в ГЛР; другие пострадавшие с сотрясением, а также с ушибом мозга эвакуируются в неврологический госпиталь. Все осталь­ные направляются в госпитали для раненных в голову.

Специализированная помощь при закрытых поврежде­ниях черепа и мозга строится при тесном взаимодействии трех госпиталей — госпиталя для раненных в голову, где концентрируются все нуждающиеся в оперативных вме­шательствах, неврологического госпиталя и госпиталя для легкораненых, куда направляются подлежащие кон­сервативному лечению. В госпитале для раненных в голо­ву оперируют в первую очередь пострадавших с компрес­сией мозга, вызванной продолжающимся внутричерепным кровотечением. Кроме того, после рентгенологического обследования в операционную направляется в порядке очереди часть пострадавших с закрытыми переломами черепа. У них показанием к вмешательству служит сме­щение (особенно вдавление) костных фрагментов. Опера­ция в этих случаях выполняется под местной анестезией; после удаления вдавленных костных отломков выравни­вают края костного дефекта и опорожняют гематому (если она имеется). Очень крупные, не глубоко вдавленные фрагменты иногда удается приподнять и уложить в пра­вильном положении. При отсутствии повышенного внут­ричерепного давления и нетяжелом состоянии поражен­ного можно в благоприятной обстановке произвести пер­вичную пластику дефекта черепа органическим стеклом или быстротвердеющей пластмассой (стиракрилом). Опе­рации при закрытых травмах черепа заканчиваются глу­хим швов.

Переломы без смещения (трещины) свода или основа­ния черепа лечатся консервативно. При этих травмах часто встречаются субарахноидальньте кровоизлияния, об­наруживаемые лишь при люмбальных пункциях. Для про­филактики арахноидитов и эпилепсии необходимо при кровоизлиянии вводить в субарахноидальное пространство 10—12 мл кислорода. Во всех случаях тяжелой закрытой травмы черепа надлежит производить люмбальные пунк­ции с измерением ликворного давления.

При переломах основания черепа, как правило, по­вреждается твердая мозговая оболочка (т. е. имеется про­никающее повреждение), а при прохождении трещины че­рез воздухоносные пазухи перелом фактически является открытым и может осложниться менингитом. В этих слу­чаях при люмбальной пункции, помимо кислорола. в суб­арахноидальное пространство следует вводить 25 000 ЕД натриевой соли пенициллина с профилактической целью или 50 000 ЕД с лечебной целью.

Повышенное внутричерепное давление, наиболее часто развивающееся при закрытой травме черепа и мозга, за­метно снижается при проведении дегидратпрующей тера­пии (гипертонические растворы глюкозы, хлористого нат­рия и кальция, сернокислой магнезии), разгрузочных люмбальных пункций, применении меркузала и других мочегонных, производстве ваго-симпатической блокады, назначении слабительных средств.

При мозговой гипотензии, встречающейся в 10—15% случаев закрытой травмы мозга, проводится гидратирующая терапия (обильное питье, введение под кожу физио­логического раствора, 5% раствора глюкозы, борьба с ликвореей, если последняя имеется).

Инфекционные осложнения при закрытой травме моз­га встречаются редко. Однако при переломах основа­ния черепа, сопровождающихся повреждением придаточ­ных пазух носа или уха, особенно при сопутствующей ликворее, может развиться менингит или менинго-энцефалит.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Специализированная помощь при ранениях черепа и мозга

- Первая врачебная помощь при ранениях черепа и мозга

- Лечение ранений черепа и мозга на этапе квалифицированной помощи