Экстренная медицина

В клиническом течении огнестрельных ранений позво­ночника и спинного мозга выделяют 4 периода, постепенно переходящие один в другой и имеющие свои отличи­тельные черты.

Первый — начальный (острый) период продолжается 1—3 суток от момента ранения. Клиническая картина ха­рактеризуется тяжелым состоянием пострадавшего и срав­нительной однообразностью неврологических выпадений, а именно явлениями полного нарушения нервной прово­димости спинного мозга (параличи и анестезии ниже оча­га повреждения спинного мозга, задержка мочеиспуска­ния и др.). Неврологические симптомы зависят не только от характера и обширности повреждения спинного мозга, но и от присоединения разлитого торможения в ответ на травму спинного мозга (так называемый спинальный шок).

Морфологически в этом периоде преобладают явления кровоизлияний и первичных некрозов в результате непо­средственного разрушения участков спинного мозга раня­щим снарядом. Большое значение имеют также присое­диняющиеся нарушения кровообращения и циркуляции ликвора.

Второй — ранний период продолжается в течение по­следующих 2—3 недель после ранения. В этот период также выражены явления полного нарушения нервной проводимости за исключением самых легких случаев повреждений спинного мозга, когда можно отметить на­растание активных движений, восстановление чувстви­тельности и нормализацию функций тазовых органов. Обычно лишь по истечении 3—4 недель начинают сгла­живаться явления спинального шока.

Морфологически для этого периода характерно снача­ла нарастание, а затем обратное развитие отека и набу­хания спинного мозга, а также организация очагов некроза и кровоизлияний. Рана спинного мозга и его обо­лочек начинает очищаться, вокруг зоны ранения развива­ются слипчивые процессы. Мелкие костные отломки посте­пенно рассасываются, инородные тела инкапсулируются, а неудаленные крупные костные отломки нередко отторга­ются.

В ранний период возникают в ряде случаев инфекци­онные осложнения как со стороны поврежденного спин­ного мозга и его оболочек (менингит, миелит, эпидуралъный абсцесс), так и со стороны раны мягких тканей и позвоночника (флегмона, остеомиелит и пр.). В этот пе­риод может бурно развиться восходящая инфекция мочевыводящих путей (гнойно-некротические цистопиелонефриты), особенно если не наложен надлобковый свищ и мочу приходится систематически выводить катетером. Ха­рактерно образование и увеличение в размерах пролежней, борьба с которыми в полевых условиях очень трудна, а также присоединение пневмонии, протекающей наиболее тяжело при ранении шейного или грудного отдела спинно­го мозга.

Третий — промежуточный период начинается спустя 3 недели после ранения и длится до 2—3 месяцев. В этот период ликвидируется разлитое торможение (спиналь­ный шок) в клетках и синапсах спинного мозга. В ре­зультате становится возможным определить па основании неврологической картины истинные размеры и характер повреждения спинного мозга (полный анатомический пе­рерыв, частичный перерыв, обратимые изменения при ушибе и др.). В этот период при частичном повреждении спинного мозга появляются признаки восстановления ут­раченных функций — движений, мочеиспускания, чувст­вительности, трофики тканей. При полном нарушении проводимости спинного мозга отмечаются спастические явления ниже уровня травмы с повышением сухожильных рефлексов, клонусами и патологическими рефлексами. Начавшиеся в ранний период инфекционные осложнения (цистопиелонефрит, пролежни) при неблагоприятном те­чении могут прогрессировать, переходя в сепсис, уросепсис, раневое истощение.

Морфологически в промежуточном периоде заверша­ется очищение раны, наряду с этим развиваются рубцы, кисты, арахноидиты и перипахименпнгиты. Эти процес­сы, нарушая еще более кровообращение и ликвородинамику, создают неблагоприятные условия для восстановле­ния функций спинного мозга; особенно это бывает выра­жено, если не была произведена первичная хирургическая обработка раны.

Четвертый — поздний период начинается спустя 3—4 месяца после ранения и длится несколько лет. В этот пе­риод продолжаются процессы восстановления утраченных функций. Степень восстановления зависит от характера повреждения спинного мозга, своевременности и правиль­ности первичной обработки и проводимой консервативной терапии (лечебная физкультура, массаж, фармакологиче­ские средства и ортопедические приспособления).

Диагностика огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга основана на исследовании раны, выясне­нии механизма повреждения, обследовании смежных ор­ганов, неврологическом исследовании, при котором уста­навливается уровень повреждения спинного мозга, выра­женность двигательных, чувствительных, трофических нарушений и тазовых расстройств, проверяются рефлексы ниже уровня повреждения (отсутствие рефлексов в ост­ром и раннем периоде может зависеть от спинального шо­ка). Большое значение имеет рентгенологическое иссле­дование, люмбальная пункция с пробой на проходимость субарахноидального пространства (пробы Квеккенштед-та, Пуссепа, Стуккея). При осмотре спинномозговой жид­кости выявляется примесь крови, помутнение, ксантохро-мия. Лабораторным исследованием определяется количе­ственное содержание в ликворе белка и клеточных элементов. При анализах крови можно установить реак­цию организма на воспаление. Об урологических ослож­нениях судят прежде всего по данным повторно произво­димых анализов мочи.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

-  Лечение переломов позвоночника с повреж­дением спинного мозга