Экстренная медицина

В условиях современной войны закрытые поврежде­ния позвоночника и спинного мозга встречаются часто. Их вызывает непосредственное действие ударной волны, обвал здания или блиндажа. При этом наряду с пере­ломами позвонков наступают грубые анатомические изменения в спинном мозгу вплоть до полного его пере­рыва.

Среди закрытых повреждений спинного мозга различа­ют сотрясение, ушиб и сдавление спинного мозга, крово­излияния в оболочки и в вещество спинного мозга.

Сотрясение является наиболее легким видом повреж­дения спинного мозга. Возникающие в этих случаях после травмы неврологические выпадения (некоторая слабость в ногах, понижение чувствительности, затруднения при мочеиспускании и др.) довольно быстро проходят. При легкой степени сотрясения спинного мозга сроки лечения не превышают 7—10 дней, при тяжелой (часто сочетаю­щейся с повреждением головного мозга) затягиваются до 3—4 недель.

Ушиб характеризуется выраженными расстройствами со стороны спинного мозга вплоть до синдрома попереч­ного нарушения проводимости в виде паралича и потери чувствительности ниже уровня повреждения, задержки мочеиспускания и дефекации. При ушибе опийного мозга возникают различные кровоизлияния (от точечных до обширных), отек, размягчение отдельных участков спин­ного мозга с последующим разлитым торможением в нерв­ных клетках (сшшальный шок). Все явления развиваются сразу после травмы и держатся в течение 3—4 недель. В этот период могут присоединиться трофо-паралитические осложнения — пролежни, восходящий цистопиелонефрит с переходом в сепсис и уросепсис, а также пнев­мония.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на предупреждение этих осложнений.

Если по миновании 2—4 недель у пострадавших начи­нает восстанавливаться нарушенная чувствительность, появляются рефлексы, ощущение наполнения мочевого пузыря и другие признаки восстановления функции спин­ного мозга, то прогноз обычно благоприятный. В тяжелых случаях, особенно при переломах позвоночника или рез­ких его перегибах в момент травмы, ушиб ведет к размяг­чению спинного мозга по всему поперечнику, с последую­щим образованием кист и рубцов. Клинически подобное повреждение характеризуется стойкостью параличей, ане­стезии и нарушений функции тазовых органов. Такие по­страдавшие нуждаются в длительном лечении и уходе, в наложении надлобкового свища и систематических промываниях мочевого пузыря. В последующем возможно оперативное вмешательство с целью удаления кист и руб­цов; это способствует ликвидации трофических нарушений (пролежней, цистита).

Сдавление спинного мозга может произойти в результа­те кровоизлияния в оболочки (эпидуральная или субдуральная гематома). При переломах позвоночника сдавление чаще вызывается смещением костных отломков в просвет позвоночного канала или смещением тел позвон­ков.

От рано принятых лечебных мер (а следовательно, и от ранней диагностики сдавления спинного мозга) зави­сит в значительной степени полнота восстановления утраченных функций.

Синдром компрессии может развиться как сразу при травме (сдавление спинного мозга костными отломками), так и спустя некоторое время после нее (при нарастании гематомы). В последнем случае нарушение двигательных и чувствительных функций ниже уровня травмы, а также нарушение мочеиспускания прогрессируют постепенно.

При развитии эпидуральной гематомы отмечается неко­торый «светлый» период после травмы, а затем появля­ются опоясывающие или стреляющие корешковые боли, интенсивность которых бывает различной. После этого в результате сдавления спинного мозга начинают развивать­ся проводниковые нарушения (парезы, переходящие в па­раличи, гипестезия, анестезия, задержка мочи). При люмбальной пункции иногда удается установить наруше­ние проходимости (блок) субарахноидального простран­ства — отсутствие ускоренного вытекания капель при сдав-лении яремных вен, увеличенное количество белка при от­носительно меньшем количестве клеток.

Субарахноидальное кровоизлияние чаще дает картину раздражения мозговых оболочек (выражены менингеальные симптомы Кернига, Брудзинского и др.), а не сдавле­ния спинного мозга. Диагноз подтверждает люмбальная пункция, при которой в ликворе обнаруживается кровь. В таких случаях показаны систематические люмбальные пункции (в первые дни после травмы не следует выпус­кать более 5—10 мл ликвора) и введение в субарахноидальное пространство 10 мл кислорода.

Субдуральная гематома является очень редким ослож­нением при травмах позвоночника и характеризуется медленным нарастанием явлении сдавления спинного мозга. При люмбальной пункции наряду с блоком субарахнои­дального пространства в ликворе обнаруживается примесь крови.

При сдавлении спинного мозга эпидуральной или субдуральной гематомой, а также смещающимися кост­ными отломками показана ламинэктомия, удаление сгуст­ков крови или костных отломков. После вскрытия твердой мозговой оболочки и удаления субдуральной гематомы оболочку можно зашить, за исключением случаев травмы в верхнешейпом отделе спинного мозга, где иногда обо­лочку не зашивают (при отеке спинного мозга и наруше­нии дыхания).

Кровоизлияние в спинной мозг (гематомиелия) при закрытых травмах происходит чаще всего в серое вещест­во, поражая задние рога и спайку, задние столбы спинного мозга. Такое кровоизлияние называют центральным, или трубчатым, так как при этом гематомиелия распространя­ется по центральному .каналу на несколько сегментов спинного мозга.

Обычное расположение гематомиелии — шейное или поясничное утолщение спинного мозга, а также конус спинного мозга. Клиническая картина характеризуется острым развитием нарушений проводимости спинного мозга, при которых сочетаются сегментарные и проводни­ковые расстройства.

На уровне кровоизлияния могут развиться вялые па­раличи и диссоциированные (выявляемые позже) наруше­ния чувствительности — выпадение болевой и темпера­турной чувствительности при сохранности тактильной. Ниже уровня кровоизлияния отмечаются параличи и пол­ная анестезия.

При кровоизлиянии в сакральную часть спинного моз­га может наблюдаться парадоксальное недержание мочи— непроизвольное выделение мочи по каплям при постоянно переполненном пузыре (паралич детрузора при функционирующем сфинктере мочевого пузыря).

Течение гематомиелии характеризуется стойкостью неврологических выпадений и плохим прогнозом. Диа­гноз подтверждается отсутствием блока субарахноидально­го пространства, устанавливаемым при люмбальной пункции.

Лечение консервативное. При верхнешейной локали­зации гематомиелии возможно острое развитие нарушений дыхания, в этих случаях показаны трахеостомия и искус­ственная вентиляция легких.

Повреждения спинного мозга при компрессионных переломах и вывихах позвоночника дают обычно тяжелую клиническую картину в виде стойких параличей, нару­шений чувствительности и функции тазовых органов. Осо­бенно это наблюдается при переломах и вывихах, сопро­вождающихся резкой деформацией позвоночного канала. В этих случаях спинной мозг разрушается на протяжении нескольких сегментов. Однако в ряде случаев, особенно при компрессионных переломах тел позвонков или дужек, анатомическая целость спинного мозга сохраняется, а неврологические выпадения зависят от ушиба при сдавлении его. В этих случаях оперативное вмешательство, производимое по миновании явлений травматического шо­ка (на 2—3-й день после травмы), оказывает хороший лечебный эффект. Показания к операции возникают в результате сопоставления клинической картины и данных рентгенологического исследования. В случаях нерезкой деформации позвоночного канала (т. е. при отсутствии штыковидного искривления или вывиха) следует произ­вести ламинэктомию с целью декомпрессии, удаления сгустков крови и костных отломков.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга: клиническая картина

- Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга

-  Лечение переломов позвоночника с повреж­дением спинного мозга