Экстренная медицина

При проникающих ранениях груди часто наблюдается вхождение воздуха и кровотечение в полость плевры (гемопневмоторакс). Источником кровотечения при гемотораксах являются поврежденные сосуды грудной стенки или легкого или те и другие вместе. Небольшое кровоизлияние в полость плевры часто не распознается клинически и даже рентге­нологически. Все выявляемые при ранениях груди гемо­тораксы делят, по П. А. Куприянову, на малые (жидкость в синусах), средние (жидкость до уровня середины лопат­ки) и большие (уровень жидкости выше середины лопат­ки). Ранения крупных сосудов легкого или грудной стен­ки нередко приводят к смерти пострадавших.

Кровь, излившаяся в плевральную полость, частично свертывается, но к концу суток вновь становится жидкой. Таким образом, присутствие сгустков в пунктате в извест­ной степени свидетельствует о небольшой давности крово­течения. В некоторых случаях свертывается полностью вся излившаяся в плевру кровь («свернувшийся» гемото­ракс).

По мере поступления крови (и воздуха) в плевраль­ную полость происходит сдавление легкого вплоть до пол­ного или почти полного его выключения из акта дыхания в наиболее тяжелых случаях. Наряду с этим наблюдается также смещение средостения в здоровую сторону, что может существенно затруднить работу сердца и способство­вать развитию кислородной недостаточности.

Проникающие ранения груди чаще всего сопровожда­ются ранением легких. Клинически это проявляется преж­де всего кровохарканьем, подкожной эмфиземой и гемото­раксом. Наиболее постоянным симптомом проникающих ранений груди является кровохарканье. Подкожная эмфи­зема часто появляется в результате нагнетания воздуха при дыхательных движениях в подкожную клетчатку из полости плевры, куда он в свою очередь попадает через раненый бронх. Обширная быстро распространяющаяся эмфизема свидетельствует о наличии клапанного пневмото­ракса. Однако не следует забывать, что ограниченная под­кожная эмфизема в области ранения возможна и при непроникающих ранениях вследствие умеренного присасыва­ния наружного воздуха в раневой канал.

Другими признаками ранения легкого являются боль в груди на стороне ранения, кашель, а в случае дыхатель­ной недостаточности одышка и цианоз.

Излившаяся в плевральную полость кровь, раздражая плевру, вызывает образование гемоплеврита, вследствие чего к крови вскоре примешивается экссудат. Исход гемо­торакса может быть двояким: рассасывание крови (полное или частичное) либо нагноение. Нередко в результате организации выпавшего фибрина и кровяных сгустков в плевральной полости образуются шварты.

Для практических целей очень важно возможно рань­ше распознать начинающееся нагноение гемоторакса. Клинические симптомы и обычные лабораторные тесты (высокая температура, ухудшение самочувствия, нараста­ние лейкоцитоза и сдвиг формулы влево) нередко при этом запаздывают. Большое значение в подобных случаях наряду с внешним видом и бактериологическим исследова­нием пунктата из плевральной полости имеют некоторые довольно простые специальные пробы (Н. Н. Петрова, Ф. А. Эфепдиева и др.).

Проба Петрова: в пробирку наливают 2 мл пунктата, добытого из полости плевры, добавляют к нему 10 мл дистиллированной воды и полученную смесь тщательно взбалтывают в течение 3—4 минут. При отсутствии при­знаков нагноения получается прозрачная гемолизированная кровь. Если жидкость оказывается мутной, это свиде­тельствует о нагноении содержимого.

Проба Эфендиева: в пробирку наливают 3—5 мл пунк­тата и отстаивают его в течение 2 часов. При отсутствии признаков нагноения отношение осадка к жидкой части составляет 1:1. Инфицирование гемоторакса сопровожда­ется увеличением осадка (3:1 и более).

Воздух проникает в плевральную полость через рану грудной стенки из бронха либо из легкого. Нередко вхож­дение воздуха в полость плевры, наступающее в момент ранения, сразу же прекращается вследствие смещения мягких тканей по ходу раневого канала. Так возникает закрытый пневмоторакс. При попадании небольших пор­ций воздуха в плевральную полость последний быстро рассасывается и поэтому закрытый пневмоторакс часто не распознается. Умеренное скопление воздуха в полости плевры не вызывает значительных функциональных на­рушений.

Проникающие ранения груди с открытым пневмоторак­сом характеризуются тем, что воздух при вдохе всасыва­ется через рану в плевральную полость, а при выдохе выходит из нее наружу. Поступая в полость плевры, воз­дух приводит к спадению легкого и смещению средостения в здоровую сторону. Перемещение средостения происхо­дит при каждом вдохе и выдохе. Такое баллотирование, или флотация средостения, снижает вентиляцию легких, значительно затрудняет приток крови к сердцу в резуль­тате перегиба сосудов средостения и вызывает значитель­ное раздражение рецепторов плевры. В момент плоха в здоровое легкое поступает наружный воздух через тра­хею, но наряду с этим в него частично засасывается и воздух из спавшегося легкого, которое в этой фазе еще больше сжимается. При выдохе легкое на стороне пора­жения немного расправляется, захватывая часть отрабо­танного воздуха из здорового легкого. Так возникает па­радоксальное дыхание легкого на стороне поражения и маятникообразное передвижение воядиха между обоими легкими. Перечисленные патофизиологические механизмы наряду с кровопотерей лежат в основе развивающейся тяжелой кислородной недостаточности и шока. При ра­нениях груди с узким и длинным рановым каналом иног­да возникает так называемый сосущий пневмоторакс, когда небольшие порции воздуха проникают в полость плевры (и выходят из нее) с характерным хлюпающим звуком лишь при глубоких дыхательных движениях или при кашле. В этих случаях явления легочно-сердечной недостаточности развиваются постепенно и часто не но­сят столь катастрофического характера.

Важнейшая патогенетическая особен­ность шока при ранениях груди заклю­чается в том, что при нем имеется не только транспортная гипоксемия, связан­ная с уменьшением объема циркулиру­ющей крови и наблюдающаяся при дру­гих формах шока, но и вентиляционная гилоксемия. Часто возникающая на этом фоне кровопотеря особенно плохо переносится пострадавшими и значительно ухудшает их состояние.

У раненных в грудь с открытым пневмотораксом обыч­но на первый план выступают явления дыхательной и сер­дечно-сосудистой недостаточности, явления резкой гипоксемии. Артериальное давление падает, пульс становится частым и мягким, дыхание частым, поверхностным. Резкое удушье, кашель и боли в груди утяжеляют состояние пострадавших.

При проникающих (ранениях груди (чаще при ранени­ях с открытым пневмотораксом) могут развиться пневмо­нии, а в более поздние сроки нагноительные процессы в легких и плевре (абсцесс и гангрена легкого, эмпиема плевры). Нагноительные процессы в легких иногда сопро­вождаются опасными кровотечениями. При эмпиеме плев­ры может развиться плевральный сепсис.

По Н. С. Молчанову, у раненых различают три вида пневмоний: травматические (локализующиеся в повреж­денной доле легкого), вторичные (локализующиеся с не­поврежденной доле раненого легкого или даже в легком па противоположной стороне) и интеркуррентные (воз­никающие в связи со снижением сопротивляемости орга­низма).

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Повреждения груди: классификация ранений

- Проникающие ранения грудной полости: ранения плевры и легкого

- Неотложная помощь при открытых повреждениях (ранениях) груди

- Травмы груди