Экстренная медицина

Раненные в грудь с открытым пневмо­тораксом нуждаются в неотложной операции. Опера­цию производят под эндотрахеальным наркозом с мышеч­ными релаксантами и искусственной вентиляцией легких. Одновременно с операцией переливают капельно консер­вированную кровь (кровезаменители).

План операции: вагосимпатическая блокада. Тща­тельная хирургическая обработка раны грудной стенки с иссечением нежизнеспособных тканей, удалением кост­ных осколков и резекцией острых концов костей (рис. 37, а). Аспирация крови из плевральной полости и осмотр последней, удаление из нее видимых инородных тел. Об­наружение и перевязка кровоточащих сосудов. При сравнительно небольших повреждениях легкого и остано­вившемся легочном кровотечении никаких внутриплевральных вмешательств не предпринимают и приступают к ушиванию раны грудной стенки (рис. 37, б, в).

При наличии более обширной раны легкого прибегают к крае­вой резекции, лобэктомии, а в редких случаях — даже к пневмонэктомии. Чаще уместно ограничиться иссе­чением нежизнеспособных тканей и после остановки кровотечения закрыть рану легкого швами. Рану грудной стенки инфильтрируют раствором антибиотиков и заши­вают послойно натлухо без значительного натяжения тканей (при противопоказаниях к первичному глухому шву кожу оставляют незашитой). При закрытии отвер­стия в плевре в швы одновременно захватывают внутрен­нюю грудную фасцию и тонкий слой прилегающих мышц. В некоторых случаях, для того чтобы удалось легко стя­нуть швами мягкие ткани грудной стенки, приходится предварительно резецировать (поднадкостнично) выше и нижележащие ребра на протяжении нескольких санти­метров. Значительные дефекты стенки удается ликвиди­ровать с помощью выкроенного по соседству мышечного лоскута на ножке или путем подшивания диафрагмы к ране (при ранениях нижних отделов груди).

Рис. 37. Этапы операции при проникающем ранении груди с открытым пневмотораксом (из кн. «Атлас огнестрельных ране­ний» под ред. П. А. Куприянова и И. С. Колесникова). а — края раны грудной клетки иссечены; б — наложение плевро-мышечных швов; в — рана грудной стенки зашита (кроме кожи).

Если другие способы не применимы, то большие дефек­ты грудной стенки можно закрыть путем тшевмопексии (подшивания участка легкого к краям дефекта).

При небольших ранах грудной стенки, не позволяю­щих ревизовать плевральную полость, расширение раны (торакотомию) следует произвести лишь при симптомах угрожающего кровотечения или нарастающего пневмото­ракса с целью обнаружения их источников. При отсутст­вии таких показаний ограничиваются хирургической обра­боткой раны грудной стенки, ее ушиванием и дренирова­нием плевральной полости.

В заключение операции плевральную полость дрениру­ют через отдельный разрез в восьмом межреберье по зад­ней подмышечной линии. Сразу после операции необходи­мо обеспечить постоянную аспирацию содержимого из плевральной полости и расправление легкого.

Для этого применяются отсасывающие аппараты типа Субботина — Пертеса или водоструйные вакуум-насосы И. Владимирова, П. Т. Гончарова.

Если это невозможно, то применяют подводный кла­панный дренаж по Бюлау (К концу дренажной трубки привязывают клапан из пальца от тонкой резиновой перчатки со срезанной верхушкой и погружа­ют его в сосуд с водой.) или отсасывают кровь и воз­дух через дренаж шприцем Жанэ тотчас после операции и в ближайшие 2—3 дня. Сразу после вмешательства и в последующие несколько дней в плевральную полость (путем пункции) вводят раствор пенициллина и стрепто­мицина. Антибиотики в послеоперационном периоде при­меняют также внутримышечно. В более тяжелых случаях ранений антибиотики вводят внутривенно (морфоциклин по 150 000 ЕД 2 раза в сутки либо олететрин по 200 000 ЕД 2 раза в сутки).

После ушивания открытого пневмоторакса в различ­ные сроки нередко наступает прорезывание швов, нало­женных на рану грудной стенки, и развивается так на­зываемый вторично открывшийся пневмоторакс. Это серьезное осложнение часто является следствием разви­тия нагноительного процесса в полости плевры и ране грудной стенки. Способствуют расхождению швов техни­ческие погрешности, допущенные во время операции, транспортировка раненого, а в ряд? случаев сильный ка­шель.

При наружном клапанном пневмотораксе механизм клапана перестает действовать в результате ушивания раны грудной стенки. При внутреннем клапан­ном пневмотораксе показана постоянная аспирация возду­ха из плевральной полости в течение нескольких дней или применение подводного клапанного дренажа. Дренирова­ние плевральной полости в этих случаях можно осущест­вить следующим простым вмешательством. Под местной инфильтрационной анестезией в восьмом межреберье по задней подмышечной линии вколом скальпеля разрезают кожу и фасцию. Затем в плевральную полость вводят толстый троакар и, удалив стилет, проводят резиновую трубку через троакар, после чего последний удаляют (за­крытая торакотомия). Наружный конец дренажа необхо­димо присоединить к одному из описанных выше отсасывающйх аппаратов для обеспечения постойнной аспирации из плевральной полости или применить подводный дренаж по Бюлау.

Если эти методы не дают должного эффекта, то целе­сообразно произвести радикальное вмешательство (обра­ботка раны легкого, ушивание поврежденного бронха, при показаниях лобэктомия или пневмонэктомия).

При эмфиземе средостения производят раз­рез кожи и фасции в яремной ямке (над рукояткой гру­дины), затем тупым путем расслаивают глубжележащие ткани и проникают в переднее средостение. Операция за­канчивается введением дренажа (трубки из твердой пласт­массы) в переднее средостение.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Лечение при проникающих ранениях груди без открытого пневмоторакса

- Лечение при непроникающих ранени­ях груди 

- Клапанный пневмоторакс