Экстренная медицина

Во время Великой Отечественной войны около 4/5 всех ранений живота составили проникающие ранения. Среди последних различают ранения с повреждением полых либо паренхиматозных органов, а также тех и других вместе. Очень редко встречаются проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов. Проникающие ра­нения живота могут сочетаться с ранениями таза, прони­кающими ранениями груди (торакоабдоминальные ране­ния), позвоночника и пр.

Чаще всего при проникающих ранениях живота име­ются повреждения полых органов с образованием дырча­тых дефектов стенки, поверхностных надрывов или разры­вов, ушибов, отрывов брыжейки и пр. При ранениях кишки или желудка их содержимое быстро проникает в брюшную полость и ведет к развитию перитонита. При ушибе кишки дело нередко доходит до омертвения и вто­ричной перфорации стенки. Ранения брыжейки часто со­провождаются более или менее значительным кровоиз­лиянием, что способствует диссеминации инфекции. При ранениях полых органов, если только раненому не оказана своевременная хирургическая помощь, в подавляющем большинстве случаев развивается разлитой гнойный пери­тонит. Значительно реже поврежденный участок изолируется сальником и спайками от остальных отделов брюшной полости и возникает ограниченный перитонит.

Рис.41. Огнестрельное ранение селезенки

Повреждения паренхиматозных органов при прони­кающих ранениях живота чаще сочетаются с поврежде­ниями полых органов, но могут быть и изолированными. При ранениях печени и селезенки (рис. 41, 42) обычно наступает сильное, нередко смертельное кровотечение. Ранения крупных желчных ходов или внепеченочных желчных путей осложняются желчным перитонитом. При развитии нагноительного процесса в ранах печени или се­лезенки возможно образование в этих органах абсцессов, иногда множественных. Последние могут вскрыться в сво­бодную брюшную полость, в соседние полые органы или прорваться через диафрагму в полость плевры. Абсцессы печени иногда вскрываются в забрюшинное пространство.

Ранения поджелудочной железы, обычно сочетающиеся с ранениями других органов живота, встречаются редко. Большинство таких раненых погибает в первые часы от шока и кровопотери.

Рис. 42. Сквозное осколочное ранение левой доли печени (из кн. «Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне»).

Ранения почек и мочеточников могут наблюдаться как при проникающих, так и непроникающих ранениях живо­та; иногда они сочетаются с ранениями груди, позвоночни­ка. Чаще всего ранения почек встречаются в сочетании с повреждениями различных органов брюшной полости, но возможны и изолированные ранения. Различают ушибы почки, ранения с нарушением и без нарушения целости чашечек и почечной лоханки, ранения почечной ножки вплоть до полного отрыва почки от сосудистой ножки и мочеточника. Повреждения почек нередко сопровожда­ются кровоизлиянием в околопочечную клетчатку или в брюшную полость. Мочевые флегмоны и паранефриты при ранениях почек иногда приводят к развитию перито­нита. Изолированные ранения мочеточника встречаются довольно редко.

Тяжесть состояния пострадавших с про­никающими ранениями живота связана с тем, что у них очень часто ранения осложняются шоком и внутренним кровотечени­ем, а также довольно быстро развивающимся перитонитом. Опыт Великой Отечественной войны показал, что шок, в большинстве случаев тяжелый, наблю­дается у 72% раненых с проникающими ранениями живо­та (А. А. Бочаров). Шоку часто сопутствует кровопотеря.

К числу наиболее постоянных симптомов проникаю­щих ранений живота относятся: наличие разлитых болей в животе, сухой язык и жажда, мягкий и частый пульс, напряжение мышц брюшной стенки, болезненность при пальпации живота, вздутие живота, положительный симп­том Щеткина—Блюмберга, отсутствие шумов или слабые перистальтические шумы при аускультации, задержка сту­ла и газов. При значительном внутреннем кровотечении удается перкуторно определить смещающуюся тупость в отлогих местах живота, а при ректальном исследовании и выпячивание стенки прямой кишки. Позже на первый план выступают явления перитонита (наряду с измене­ниями пульса тошнота, рвота, икота, симптомы обезвожи­вания и пареза кишечника).

Распознавание проникающих ранений может быть затруднено при тяжелом шоке, когда нечетко выявляется ряд важных симптомов. Запоздалой диагностике способ­ствует наличие тяжелых сочетанных ранений груди, чере­па и др., а при слепых ранениях живота — отдаленное расположение входного отверстия (на ягодице, грудной стенке, бедре и т. п.).

Следует иметь в виду, что наличие или отсутствие каждого из перечисленных ранее симптомов в отдельности не имеет решающего значения для диагностики. Только выпадения в рану кишечных петель или сальника либо истечение из раны кишечного содержимого или желчи являются абсолютно достоверными признаками проникаю­щего ранения живота. Во всех остальных случаях диагно­стика должна основываться на правильном учете совокуп­ности симптомов в целом.

Достоверным признаком ранения почек или мочеточ­ников служит истечение мочи из раны, но этот симптом нередко появляется поздно, а иногда вообще отсутствует. Из ранних симптомов важнейшим является гематурия. Однако интенсивность последней еще не определяет тяже­сти повреждения почки; так, при ушибе почки часто на­блюдается довольно значительное, хотя и непродолжитель­ное, выделение крови с мочой. В то же время при отрыве почки от мочеточника гематурия отсутствует (А. П. Фрумкин). Значительные повреждения почки могут сопровож­даться обширным кровоизлиянием в брюшную полость или околопочечную клетчатку, но небольшой гематурией (П. Г. Дивненко). Нередко наблюдается также более или  менее значительное наружное кровотечение из раны. Воз­можна анурия. У раненых обычно удается констатировать напряжение мышц передней и боковой стенок живота на стороне ранения. При развитии забрюшинной гематомы определяется сглаженность контуров и тупость при пер­куссии поясничной области. Ранения почек нередко ослож­няются шоком.

Рис. 46. Нефрэктомия по поводу ранения правой почки (из кн. «Атлас огнестрельных ранений». Под ред. П. А. Куприянова и И. С. Колесникова).

Ранения мочеточников распознаются обычно не сразу, а спустя 2—3 дня, когда в ране появляется моча или обра­зуются мочевые затеки.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи по этой теме:

- Непроникающие ранения живота

- Повреждения живота

-  Повреждения живота закрытые или подкожные