Экстренная медицина

При проникающих ранениях живота ране­ные нуждаются в неотложной лапаротомии в возможно более ранние сроки по жизненным показаниям. Если у раненного в живот имеются признаки внутреннего крово­течения, его необходимо немедленно оперировать незави­симо от тяжести состояния.

Одновременно с операцией предпринимают массивную трансфузию крови и полиглюкина в вену, а при наличии показаний — в артерию. В тех случаях, когда при отсутствии явных признаков внутреннего кровотечения пострадавший с проникающим ранением живота находится в состоянии шока II и III сте­пени, его следует до операции подвергнуть кратковремен­ной (в течение 1—2 часов) комплексной противошоковой терапии. Если после проведения энергичной противошоко­вой терапии артериальное давление не повышается или повышается незначительно, но во всяком случае остается ниже критического уровня, то операция хотя и допусти­ма, но обычно оказывается неэффективной. Операция со­вершенно неэффективна, а следовательно, и противопока­зана в тех случаях, когда проникающее ранение живота сочетается с обширными и глубокими ожогами (ожоги III и IV степени, превышающие 35—40% поверхности тела), а также при IV степени лучевой болезни.

В случаях поздней доставки пострадавших с прони­кающими ранениями живота в лечебное учреждение (спу­стя сутки и более), если они находятся в удовлетворитель­ном состоянии, а перитонит имеет явную тенденцию к отграничению, уместна выжидательная тактика и приме­нение консервативной терапии (введение антибиотиков, холод на живот, применение наркотиков, полное воздер­жание от пищи и питья, парентеральное питание, полу­сидячее положение раненого).

При ранениях почек, сопровождающихся признаками значительного внутреннего кровотечения (явления острой анемии, выраженная гематурия, симптомы большой забрюшинной гематомы и пр.), показана немедленная опе­рация.

На операцию приходится решаться и в тех случаях, ко­гда при отсутствии перечисленных симптомов нет твердой уверенности в том, что ранение почки не сочетается с проникающим ранением живота.

Если изолированные ранения почек сопровождаются умеренной гематурией, при отсутствии симптомов нара­стающей забрюшинной гематомы, мочевой инфильтрации тканей и перитонеальных явлений, а состояние раненого остается удовлетворительным, от операции следует воз­держаться. Такие ранения обычно лечатся консервативно (применение антибиотиков, уротропина и пр.).

При операциях по поводу проникающих ранений жи­вота может применяться либо местное обезболивание по А. В. Вишневскому, либо эндотрахеальный наркоз. Если оперируют при явлениях шока, то применяют эндотрахе­альный наркоз с мышечными релаксантами и искусствен­ной вентиляцией легких (см. третью главу) До операции производят во всех случаях двустороннюю паранефральную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому (если она не была сделана в процессе проведения противошоковых мероприятий).

Разрез брюшной стенки должен быть достаточно боль­шим, обеспечивающим широкий доступ и возможность полной ревизии всей брюшной полости. В военно-полевой хирургии наибольшее распространение при ранениях жи­вота получили срединные разрезы по белой линии, иногда с добавлением дополнительных разрезов. При ранениях подвздошных областей можно иногда применить широкий косой разрез, параллельный пупартовой связке и продол­жающийся на боковую стенку живота. Когда наружное отверстие раны локализуется в правом или левом подре­берье и есть основание подозревать повреждение печени или селезенки и прилегающих органов, иногда применяют разрезы, параллельные реберной дуге. Для обнажения поч­ки удобен косой поясничный разрез по С. П. Федорову. Если в ходе операции возникает необходимость ревизо­вать брюшную полость, этот разрез можно продлить на переднюю брюшную стенку. При обширных ранах брюш­ной стенки, особенно если при этом происходит эвентерация внутренностей, производят атипичные разрезы через рану (края раны полностью иссекают). Трансректальные и параректальные разрезы при ранениях живота приме­нять не следует, так как в случае нагноения раны они способствуют образованию трудно дренируемых гнойных затеков и обширному омертвению апоневроза.

Независимо от того, какой разрез стенки применен, входные и выходные отверстия огнестрельной раны, до­стигающие значительных размеров, должны быть под­вергнуты хирургической обработке по общим правилам, а отверстия в брюшине ушиты. Выпавшие наружу и ущемившиеся в ране брюшной стенки кишечные петли после рассечения раны омывают теплым солевым раство­ром и в случае их целости и жизнеспособности погружают в брюшную полость. Выпавший сальник резецируют.

Если по вскрытии брюшной полости в ней обнаружи­вается более или менее значительное скопление крови, не­обходимо прежде всего выявить источник и остановить кровотечение. При переполнении брюшной полости кровью это достигается обычно лишь после эвакуации последней с помощью отсасывающего аппарата или больших марле­вых компрессов. Кровотечение наблюдается при ранениях печени, селезенки, брыжейки кишечника, почки, изредка поджелудочной железы.

После остановки кровотечения и полной эвакуации крови следует закрыть салфетками (фиксируемыми мяг­кими кишечными жомами) обнаруженные сразу отвер­стия в полых органах. Затем производят планомерную и полную ревизию брюшной полости и ее органов, не допу­ская при этом по возможности эвентерации кишечных пе­тель. Эта часть операции имеет большое значение и от нее следует воздержаться лишь в тех случаях, когда после разреза брюшной стенки выясняется, что поврежденные органы явно изолированы от свободной брюшной полости сальником и ограничительными спайками.

Еще до ревизии органов живота, даже в тех случаях, когда оперируют под наркозом, надлежит ввести в корень брыжейки поперечноободочной кишки и в корень бры­жейки тонких кишок 80—100 мл 0,25% теплого раствора новокаина, создав здесь ползучие новокаиновые инфиль­траты.

В процессе ревизии необходимо не только осмотреть все органы брюшной полости и таза, но убедиться также в целости диафрагмы и проверить состояние заднего листка париетальной брюшины (возможность ранения органов забрюшинного пространства!). Все обнаруживаемые в про­цессе ревизии ранения полых органов временно закрыва­ют салфетками (фиксируемыми мягкими жомами).

При ранении передней стенки желудка или начального отдела двенадцатиперстной кишки необходимо вскрыть желудочноободочную связку и осмотреть заднюю поверх­ность органов и поджелудочную железу. Должен -быть также осмотрен желудок в местах прикрепления большого и малого сальника. Если кровоизлияния обнаруживаются между листками брюшины или рядом с прикреплением сальника, то под ними обычно скрываются отверстия в стенке. Во время ревизии тонкого и подвижных отделов толстого кишечника следует не забывать о проверке со­стояния брыжеечного края кишки. Все субсерозные гема­томы желудка и кишечника надлежит вскрыть и осмот­реть, так как под ними иногда скрывается перфорация стенки полого органа. При наличии одного отверстия на лишенных брыжейки отделах толстого кишечника вскры­вают переходные складки брюшины и осматривают соот­ветственно задние стенки органов, где нередко в подобных случаях обнаруживаются ввебрюшинные ранения.

Раны желудка и тонкой кишки зашивают двухэтаж­ными швами в поперечном направлении. Участки тонкого кишечника, лишенные питания вследствие отрыва брыжей­ки или ранения крупных сосудов, следует резецировать и наложить межкишечный анастомоз. При множественных, близко расположенных ранениях тонкой кишки, а также обширных ранениях, располагающихся в косом направле­нии, надлежит также резецировать кишку. Если резекцию произвести невозможно вследствие тяжести состояния ра­неного, то приходится в качестве крайней меры прибег­нуть к выведению поврежденного участка тонкой кишки наружу с наложением межкишечного анастомоза между Приводящим и отводящим коленами. Участки кишечной стенки, целость которых сомнительна, а также ушиблен­ные и десерозированные следует перитонизировать.

Небольшие раны толстого кишечника зашивают трех­рядными шелковыми швами (рис. 43, 44). Раны внебрю-шинно расположенных отделов толстого кишечника тща­тельно зашивают и дренируют забрюшинное пространство через 'отдельный разрез в поясничной области. Разрез па­риетальной брюшины в области переходной складки заши­вают. При более значительных ранениях толстой кишки, а также при повреждении питающих сосудов пострадав­ший участок кишки выводят наружу через отдельный раз­рез передней брюшной стенки в расчете на образование временного противоестественного заднего прохода. Выве­дению фиксированных отделов толстой кишки предше­ствует их мобилизация. Выведенная петля фиксируется швами к краям разреза париетальной брюшины, которые до этого подшиваются к краям кожной раны. Вскрытие выведенного участка толстой кишки производят во второй этап через 3—4 дня.

Рис. 43. Огнестрельное ранение сигмовидной кишки и бры­жейки подвздошной кишки (из кн. «Атлас огнестрельных ра­нений». Под ред. П. А. Куприянова и И. С. Колесникова).

Рис.   44. Тот  же    раненый,  что  и  на рис.   43.   Раны  сиг­мовидной    кишки    ушиты.     Поврежденный     сосуд    бры­жейки   тонкой   кишки   перевязан,   гематома   эвакуирова­на.   Наложение   швов  на  рану  брыжейки

При ранениях печени удаляют участки явно нежизне­способной ткани. Небольшие раны печени зашивают (рис. 45). Более значительные тампонируют сальником или марлевыми тампонами. Ранения желчного пузыря явля­ется показанием к холецистэктомии.

Незначительные раны селезенки можно зашить. При ранениях сосудистой ножки или более обширных повреж­дениях органа производят спленэктомию.

По окончании операции по поводу проникающих ране­ний живота брюшную полость тщательно осушают. Во всех случаях, когда имело место ранение полых органов (желудка, кишечника), в брюшную полость к концу опе­рации следует ввести через отдельные проколы передней брюшной стенки 4—6 тонких хлорвиниловых трубочек для вливания раствора антибиотиков. В послеоперационный период через эти трубки вливают в брюшную полость 1 — 2 раза в сутки 250 000 ЕД мономицина либо 350 000 ЕД колимицина, либо 400 000 ЕД мицерина. При ранениях паренхиматозных органов и отсутствии выраженных явле­ний перитонита (когда трубки не вводятся) перед заши­ванием операционной раны в брюшную полость вливают в растворе 400 000 ЕД пенициллина и 500 000 ЕД стреп­томицина.

Вопрос о глухом шве операционной раны брюшной стенки или применении тампонов (дренажей) решается индивидуально. Тампонада брюшной полости показана: а) при наличии гнойного перитонита; б) во всех случаях ранения печени и внепеченочных желчных путей; в) при отсутствии твердой уверенности в полной остановке кро­вотечения или герметичности швов, наложенных на по­лый орган; г) когда имеется значительное загрязнение брюшной полости кишечным содержимым.

При ранениях желудочно-кишечного тракта операцион­ную рану брюшной стенки зашивают обычно до кожи (на кожу накладывают в дальнейшем отсроченные первичные швы).

При ограниченных ранениях полюса почки или поверх­ностных ранениях ее, не проникающих в лоханку или чашечку, применяют органосохраняющие операции (резек­ция полюса, ушивание и тампонада раны). В случаях бо­лее обширных повреждений почки, а также при ранении почечной ножки производят нефрэктомию (рис. 46), убе­дившись предварительно в наличии второй почки.

Если ранения мочеточников распознаны рано, когда еще не успела развиться инфекция в почке, целесообразно наложить на рану мочеточника швы. Чаще, однако, при­ходится прибегать к удалению почки. Во всех случаях операций на почке и мочеточнике обязательно дренирова­ние забрюшинного пространства. Если операция на поч­ке произведена путем лапаротомии, то дренажи и там­поны проводят через отдельный разрез в поясничной об­ласти.