Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Лечение пострадавших с огнестрельными повреждениями мягких тканей и костей конечностей
Полевая хирургия - Повреждения конечностей

Пострадавшие с открытыми и закрытыми переломами, обширными ранениями мягких тканей и ранениями ма­гистральных кровеносных сосудов конечностей нуждают­ся безотлагательно в транспортной иммобилизации. Транспортные шины можно накладывать поверх одежды и обуви. Если шинируют обнаженную конечность, то применяют толстую ватную подкладку.

Методы транс­портной иммобилизации зависят от локализации повреж­дения. При переломах плеча верхнюю конечность иммо­билизуют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед примерно на 30° и не­сколько отводят от туловища (с этой целью в подмышеч­ную впадину вкладывают ком ваты). Проксимальный ко­нец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнитель­но подвешивают на косынке (рис. 53).

    

При переломах предплечья лестничную шину накла­дывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положе­нии, как и при переломах плеча. Так же применяется дополнительно косынка (рис. 54).

При переломах бедра вся нижняя конечность иммоби­лизуется транспортной шиной Дитерихса (рис. 55). При переломах голени накладывают три лестничные шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам ик­роножных мышц и пятки, а также две боковые (или одну У-образную). При всех переломах нижней конечности стопа фиксируется в  положении тыльного сгибания под углом 90°.

Рис. 53. Транспортная иммобилизация при пе­реломах плеча.

Если транспортные шины отсутствуют, для иммобили­зации применяют подручный материал  (доски,  ветви деревьев и т. п.) либо при переломах верхней конечности последнюю прибинтовывают к туловищу, а сломанную нижнюю конечность — к здоровой.

Большинство раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей нуждается в первичной хирургической обработке раны, производимой в возможно более ранние сроки.

От первичной хирургической обработки можно воздер­жаться, когда перелом сопровождается точечным сквоз­ным ранением мягких тканей при отсутствии наружного кровотечения, гематомы и признаков развивающейся ин­фекции, тем более при подкреплении соответствующими рентгенологическими данными (неполный перелом, вколоченный перелом, перелом с удовлетворительным стоянием фрагментов, отсутствие костных осколков в мягких тканях).

Рис. 54. Транспортная иммобилизация при переломах предплечья.

Хирургические вмешательства при повреждениях нижних конечностей удобнее всего производить на спе­циальном ортопедическом столе, на котором облегчается доступ к ране любой локализации.

До операции весьма желательно произвести рентгено­логическое исследование, которое позволяет уточнить ха­рактер повреждения кости, а также выявить наличие и локализацию костных осколков и других рентгеноконтрастных инородных тел в мягких тканях. Хирургическая обработка без предварительного рентгеновского контроля подчас оказывается недостаточно радикальной, вслед­ствие чего в ряде случаев возникает необходимость в пов­торных вмешательствах. В процессе операции необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани, опорожнить ге­матомы, удалить свободно лежащие (не связанные с, надкостницей) костные осколки, скусить острые шипы и изгрязненные участки кости, тщательно остановить кро­вотечение. Отломки сломанной кости должны быть сопо­ставлены. Мягкие ткани инфильтрируются раствором пе­нициллина или бициллина вместе со стрептомицином или мономицином. Если хирургическая обработка произведена радикально, то мышечная рана закрывается редкими кетгутовыми швами. Наложение первичных щвов на кожу при огнестрельных переломах нецелесообразно, так как под гипсовой повязкой исключается возможность наблю­дения за течением раны.

Рис. 55. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса.

Если первичная хирургическая обработка произведена поздно, когда в ране уже имеются клинические признаки воспаления, или недостаточно ра­дикально (например, вследствие тяжелого состояния по­страдавшего), от наложения мышечных швов следует воздержаться. В этих случаях рана после хирургической обработки должна зиять, чтобы был обеспечен беспрепят­ственный сток раневого отделяемого. Иногда с этой целью накладывают контрапертуры. В ряде случаев при тяже­лых повреждениях конечностей, обусловливающих их явную нежизнеспособность, производят ампутацию по первичным показаниям (П. А. Куприянов). Показаниями к первичным ампутациям являются: полный или почти полный отрыв части конечности, обширные и глу­бокие повреждения мягких тканей в сочетании с много-оскольчатым переломом кости, ранением магистральных сосудов и нервных стволов. При  выборе уровня ам­путации в этих   случаях   руководствуются не типичными схемами,  а  уровнем ранения, стремясь    сохранить     возможно     большую часть конечности. Оперируют под местной инфильтрационной либо внутрикостной анестезией или под нар­козом. Если пострадавший доставлен со жгутом, наложен­ным поверх   одежды, то   накладывают второй   жгут   не­сколько проксимальнее на обнаженный участок конечности (поверх прокладки), после чего   первый жгут  снимают и раненого раздевают. В тех случаях, когда жгут был нало­жен у самого корня конечности, его снимают после пред­варительного прижатия сосуда пальцами, раненого быстро раздевают и жгут накладывают  вновь.  При полном  или почти полном отрыве конечности ампутация производится атипично по типу расширенной первичной хирургической обработки раны. Типичную   ампутацию на   бедре и плече производят   трехмоментным,  а   на  предплечье   и   голени двухмоментным способом. В мягкие ткани культа   вводят раствор  антибиотиков.  При отсутствии противопоказаний накладывают одиночные швы на мышцы и кожу  (встав­ляют боковые дренажи). Культю иммобилизуют гипсовы­ми лонгетами в выпрямленном положении.

После хирургической обработки огнестрельного пере­лома транспортная иммобилизация должна быть заменена лечебной иммобилизацией. С этой целью чаще всего применяются глухие бесподкладочные гипсовые по­вязки. Обычно накладывают лонгетно-циркулярные по­вязки.

Глухая гипсовая повязка обладает рядом важных по­ложительных свойств:

1) она обеспечивает надежную иммобилизацию поврежденной конечности;

2) облегчает уход за ранеными;

3) допускает возможность дальнейшей эвакуации большинства пострадавших в ближайшие дни после хирургической обработки;

4) вследствие своей ги­гроскопичности гипс хорошо всасывает раневое отделяе­мое;

5) при развитии нагноительного процесса гипсовая повязка создает благоприятные условия для скорейшего очищения раны и развития процессов репарации.

Однако глухая гипсовая повязка обладает и некоторы­ми отрицательными качествами:

1) не позволяет контро­лировать состояние раны, что особенно опасно при разви­тии анаэробной инфекции;

2) способствует развитию контрактур и атрофии   мышц.    При длительном  применении гипсовой повязки эти последние осложнения нередко при­обретают упорный характер и требуют специального лече­ния (физиотерапевтического,      лечебной гимнастики). Применение глухой   гипсовой   повязки   противопоказано при наличии анаэробной инфекции или даже  при подо­зрении на развитие   анаэробной   инфекции,   поскольку в этих случаях необходимо обеспечить постоянный контроль раны и окружающих тканей.  Глухую гипсовую повязку не следует применять также при развитии околораневых флегмон и гнойных затеков   (до купирования процесса), при ранениях магистральных   сосудов   конечности,   при некоторых комбинированных поражениях   (сочетание пе­релома с глубокими ожогами или отморожениями той же конечности). После наложения гипсовой повязки раненых следует подвергнуть повторному рентгенологическому ис­следованию.  Иногда при этом обнаруживается вторичное смещение  фрагментов  сломанной  кости, вследствие  чего приходится снимать повязку    и предпринимать    репози­цию отломков. Раненые, у которых применена иммобили­зация   гипсом,   нуждаются в   наблюдении   медицинского персонала. Если повязка наложена неправильно, возмож­но нарушение кровообращения в конечности, что распоз­нается по соответствующим жалобам   раненого,    а также по расстройствам движений,   чувствительности   и побледнению пальцев. В этих случаях повязка должна быть не­медленно разрезана и расслаблена. При нарушении иммо­билизации повязку   приходится менять.  При   локальном давлении  плохо   отмоделированной   повязки на   незащи­щенные костные выступы легко возникают пролежни. Во избежание этого необходимо сразу же при появлении со­ответствующих    жалоб    раненого    вырезать в    гипсовой повязке окно. Иногда у пострадавших развиваются симп­томы, позволяющие заподозрить развитие инфекции  (ли­хорадка, потеря аппетита, боли в ране, изменения со сто­роны крови и пр.). В связи с этим возникает необходи­мость в снятии   повязки,  ревизии  раны и  производстве соответствующих хирургических вмешательств. Гипсовую повязку приходится  снимать  также  при  возникновении вторичных кровотечений. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой оказываются различными в зависимости от ло­кализации  и   характера   перелома,   положения   костных фрагментов, быстроты развития костной мозоли. Как до, так особенно после снятия гипсовой повязки важная роль в комплексном лечении пострадавших принадлежит ле­чебной гимнастике и физиотерапии. Большое значение имеет также рациональное питание.

В тех случаях, когда в ране развились инфекционные осложнения, показано временное применение скелет­ного вытяжения. После купирования нагноительного процесса при удовлетворительном стоянии костных фраг­ментов накладывают гипсовую повязку. Постоянное вытя­жение показано также в случаях поздней доставки ране­ных с большим смещением отломков, которые трудно репонировать одномоментно, а также в случаях перевязки магистральных сосудов конечностей, при сочетании пере­лома с глубоким ожогом или отморожением той же ко­нечности.

Опыт,  накопленный в послевоенные годы,  свидетель­ствует о том, что под защитой антибиотиков нередко мож­но с успехом применить   при   огнестрельных   переломах внутрикостный    остеосинтез    металличес­ким стержнем (А. Н. Беркутов и др.). Преимущество этого метода заключается прежде всего в более надежной фиксации костных фрагментов в правильном положении, что может способствовать  предупреждению   местных   ин­фекционных осложнений и особенно улучшению анатоми­ческих и функциональных результатов. При этом методе лечения облегчается уход за ранеными и их эвакуация. Остеосинтез применяется в заключение  радикально  про­изведенной первичной хирургической обработки раны, ес­ли нет никаких   признаков,   указывающих   на   развитие инфекции.  Внутрикостный  остеосинтез особенно показан при переломах диафиза бедра, а также   диафизов   других трубчатых костей, когда можно ожидать легко возникаю­щего вторичного  смещения   отломков   после   наложения гипсовой повязки.

Если после применения остеосинтеза в ране возникло нагноение, не следует торопиться с извлечением металли­ческого стержня. К этому приходится прибегать лишь при развитии обширного нагноительного процесса, распро­страняющегося по костномозговому каналу, сопровождаю­щегося образованием гнойных затеков и флегмон, а также общими септическими явлениями.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

 

Еще статьи о повреждениях конечностей:

Закрытые повреждения груди

Закрытые повреждения грудной клетки

Закрытые повреждения таза

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами