Лечение пострадавших с огнестрельными повреждениями мягких тканей и костей конечностей |
Полевая хирургия - Повреждения конечностей |
Методы транспортной иммобилизации зависят от локализации повреждения. При переломах плеча верхнюю конечность иммобилизуют с помощью предварительно отмоделированной лестничной шины (шина Крамера), которую накладывают от основания пальцев до надплечья здоровой стороны. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90° и фиксируется в среднем положении между пронацией и супинацией. Плечо выводят вперед примерно на 30° и несколько отводят от туловища (с этой целью в подмышечную впадину вкладывают ком ваты). Проксимальный конец шины связывают с дистальным двумя марлевыми тесемками, охватывающими грудь на противоположной перелому стороне спереди и сзади. Шину фиксируют к конечности мягким марлевым бинтом. Руку дополнительно подвешивают на косынке (рис. 53).
При переломах предплечья лестничную шину накладывают от верхней трети плеча до пястно-фаланговых сочленений. Предплечье фиксируется в таком же положении, как и при переломах плеча. Так же применяется дополнительно косынка (рис. 54). При переломах бедра вся нижняя конечность иммобилизуется транспортной шиной Дитерихса (рис. 55). При переломах голени накладывают три лестничные шины: заднюю, отмоделированную соответственно контурам икроножных мышц и пятки, а также две боковые (или одну У-образную). При всех переломах нижней конечности стопа фиксируется в положении тыльного сгибания под углом 90°.
Если транспортные шины отсутствуют, для иммобилизации применяют подручный материал (доски, ветви деревьев и т. п.) либо при переломах верхней конечности последнюю прибинтовывают к туловищу, а сломанную нижнюю конечность — к здоровой. Большинство раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых костей нуждается в первичной хирургической обработке раны, производимой в возможно более ранние сроки. От первичной хирургической обработки можно воздержаться, когда перелом сопровождается точечным сквозным ранением мягких тканей при отсутствии наружного кровотечения, гематомы и признаков развивающейся инфекции, тем более при подкреплении соответствующими рентгенологическими данными (неполный перелом, вколоченный перелом, перелом с удовлетворительным стоянием фрагментов, отсутствие костных осколков в мягких тканях).
Рис. 54. Транспортная иммобилизация при переломах предплечья. Хирургические вмешательства при повреждениях нижних конечностей удобнее всего производить на специальном ортопедическом столе, на котором облегчается доступ к ране любой локализации. До операции весьма желательно произвести рентгенологическое исследование, которое позволяет уточнить характер повреждения кости, а также выявить наличие и локализацию костных осколков и других рентгеноконтрастных инородных тел в мягких тканях. Хирургическая обработка без предварительного рентгеновского контроля подчас оказывается недостаточно радикальной, вследствие чего в ряде случаев возникает необходимость в повторных вмешательствах. В процессе операции необходимо иссечь нежизнеспособные мягкие ткани, опорожнить гематомы, удалить свободно лежащие (не связанные с, надкостницей) костные осколки, скусить острые шипы и изгрязненные участки кости, тщательно остановить кровотечение. Отломки сломанной кости должны быть сопоставлены. Мягкие ткани инфильтрируются раствором пенициллина или бициллина вместе со стрептомицином или мономицином. Если хирургическая обработка произведена радикально, то мышечная рана закрывается редкими кетгутовыми швами. Наложение первичных щвов на кожу при огнестрельных переломах нецелесообразно, так как под гипсовой повязкой исключается возможность наблюдения за течением раны.
Рис. 55. Транспортная иммобилизация нижней конечности шиной Дитерихса. Если первичная хирургическая обработка произведена поздно, когда в ране уже имеются клинические признаки воспаления, или недостаточно радикально (например, вследствие тяжелого состояния пострадавшего), от наложения мышечных швов следует воздержаться. В этих случаях рана после хирургической обработки должна зиять, чтобы был обеспечен беспрепятственный сток раневого отделяемого. Иногда с этой целью накладывают контрапертуры. В ряде случаев при тяжелых повреждениях конечностей, обусловливающих их явную нежизнеспособность, производят ампутацию по первичным показаниям (П. А. Куприянов). Показаниями к первичным ампутациям являются: полный или почти полный отрыв части конечности, обширные и глубокие повреждения мягких тканей в сочетании с много-оскольчатым переломом кости, ранением магистральных сосудов и нервных стволов. При выборе уровня ампутации в этих случаях руководствуются не типичными схемами, а уровнем ранения, стремясь сохранить возможно большую часть конечности. Оперируют под местной инфильтрационной либо внутрикостной анестезией или под наркозом. Если пострадавший доставлен со жгутом, наложенным поверх одежды, то накладывают второй жгут несколько проксимальнее на обнаженный участок конечности (поверх прокладки), после чего первый жгут снимают и раненого раздевают. В тех случаях, когда жгут был наложен у самого корня конечности, его снимают после предварительного прижатия сосуда пальцами, раненого быстро раздевают и жгут накладывают вновь. При полном или почти полном отрыве конечности ампутация производится атипично по типу расширенной первичной хирургической обработки раны. Типичную ампутацию на бедре и плече производят трехмоментным, а на предплечье и голени двухмоментным способом. В мягкие ткани культа вводят раствор антибиотиков. При отсутствии противопоказаний накладывают одиночные швы на мышцы и кожу (вставляют боковые дренажи). Культю иммобилизуют гипсовыми лонгетами в выпрямленном положении. После хирургической обработки огнестрельного перелома транспортная иммобилизация должна быть заменена лечебной иммобилизацией. С этой целью чаще всего применяются глухие бесподкладочные гипсовые повязки. Обычно накладывают лонгетно-циркулярные повязки. Глухая гипсовая повязка обладает рядом важных положительных свойств: 1) она обеспечивает надежную иммобилизацию поврежденной конечности; 2) облегчает уход за ранеными; 3) допускает возможность дальнейшей эвакуации большинства пострадавших в ближайшие дни после хирургической обработки; 4) вследствие своей гигроскопичности гипс хорошо всасывает раневое отделяемое; 5) при развитии нагноительного процесса гипсовая повязка создает благоприятные условия для скорейшего очищения раны и развития процессов репарации. Однако глухая гипсовая повязка обладает и некоторыми отрицательными качествами: 1) не позволяет контролировать состояние раны, что особенно опасно при развитии анаэробной инфекции; 2) способствует развитию контрактур и атрофии мышц. При длительном применении гипсовой повязки эти последние осложнения нередко приобретают упорный характер и требуют специального лечения (физиотерапевтического, лечебной гимнастики). Применение глухой гипсовой повязки противопоказано при наличии анаэробной инфекции или даже при подозрении на развитие анаэробной инфекции, поскольку в этих случаях необходимо обеспечить постоянный контроль раны и окружающих тканей. Глухую гипсовую повязку не следует применять также при развитии околораневых флегмон и гнойных затеков (до купирования процесса), при ранениях магистральных сосудов конечности, при некоторых комбинированных поражениях (сочетание перелома с глубокими ожогами или отморожениями той же конечности). После наложения гипсовой повязки раненых следует подвергнуть повторному рентгенологическому исследованию. Иногда при этом обнаруживается вторичное смещение фрагментов сломанной кости, вследствие чего приходится снимать повязку и предпринимать репозицию отломков. Раненые, у которых применена иммобилизация гипсом, нуждаются в наблюдении медицинского персонала. Если повязка наложена неправильно, возможно нарушение кровообращения в конечности, что распознается по соответствующим жалобам раненого, а также по расстройствам движений, чувствительности и побледнению пальцев. В этих случаях повязка должна быть немедленно разрезана и расслаблена. При нарушении иммобилизации повязку приходится менять. При локальном давлении плохо отмоделированной повязки на незащищенные костные выступы легко возникают пролежни. Во избежание этого необходимо сразу же при появлении соответствующих жалоб раненого вырезать в гипсовой повязке окно. Иногда у пострадавших развиваются симптомы, позволяющие заподозрить развитие инфекции (лихорадка, потеря аппетита, боли в ране, изменения со стороны крови и пр.). В связи с этим возникает необходимость в снятии повязки, ревизии раны и производстве соответствующих хирургических вмешательств. Гипсовую повязку приходится снимать также при возникновении вторичных кровотечений. Сроки иммобилизации гипсовой повязкой оказываются различными в зависимости от локализации и характера перелома, положения костных фрагментов, быстроты развития костной мозоли. Как до, так особенно после снятия гипсовой повязки важная роль в комплексном лечении пострадавших принадлежит лечебной гимнастике и физиотерапии. Большое значение имеет также рациональное питание. В тех случаях, когда в ране развились инфекционные осложнения, показано временное применение скелетного вытяжения. После купирования нагноительного процесса при удовлетворительном стоянии костных фрагментов накладывают гипсовую повязку. Постоянное вытяжение показано также в случаях поздней доставки раненых с большим смещением отломков, которые трудно репонировать одномоментно, а также в случаях перевязки магистральных сосудов конечностей, при сочетании перелома с глубоким ожогом или отморожением той же конечности. Опыт, накопленный в послевоенные годы, свидетельствует о том, что под защитой антибиотиков нередко можно с успехом применить при огнестрельных переломах внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем (А. Н. Беркутов и др.). Преимущество этого метода заключается прежде всего в более надежной фиксации костных фрагментов в правильном положении, что может способствовать предупреждению местных инфекционных осложнений и особенно улучшению анатомических и функциональных результатов. При этом методе лечения облегчается уход за ранеными и их эвакуация. Остеосинтез применяется в заключение радикально произведенной первичной хирургической обработки раны, если нет никаких признаков, указывающих на развитие инфекции. Внутрикостный остеосинтез особенно показан при переломах диафиза бедра, а также диафизов других трубчатых костей, когда можно ожидать легко возникающего вторичного смещения отломков после наложения гипсовой повязки. Если после применения остеосинтеза в ране возникло нагноение, не следует торопиться с извлечением металлического стержня. К этому приходится прибегать лишь при развитии обширного нагноительного процесса, распространяющегося по костномозговому каналу, сопровождающегося образованием гнойных затеков и флегмон, а также общими септическими явлениями. Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968
Еще статьи о повреждениях конечностей: |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами