Экстренная медицина

При повреждениях суставов надлежит, возможно, рань­ше иммобилизовать конечность с помощью транспортных шин, как это принято при переломах костей. Шинированием необходимо   обеспечить   неподвиж­ность   как   поврежденного     сустава,    так    и двух  соседних  (проксимального  и дисталь­ного).  Борьба с шоком и кровопотерей   проводится   по общим правилам.

Показания к первичной хирургической обработке  раны  при  непроникающих ранениях суставов остаются такими же, что и при ранениях мягких тканей других локализаций. Хирургическая тактика   при   прони­кающих ранениях суставов определяется характером пов­реждения. В тех случаях, когда суставные концы не пов­реждены или    повреждены    незначительно,    а в полости сустава нет инородных тел, ограничиваются  пункцией су­става, аспирацией крови из полости и введением 150000— 200 000 ЕД пенициллина и 200 000 ЕД мицерина или колимицина. Если при таких ранениях показана первичная хирургическая обработка   раны  мягких   (параартикуляр­ных)   тканей,  то   накладывают   швы   на    поврежденную капсулу сустава, а при отсутствии противопоказаний и на кожу.

При слепых проникающих ранениях суставов произво­дят артротомию и удаляют инородное тело. Если при этом имеется незначительное повреждение эпифизов, то сустав­ную капсулу (а при наличии показаний и кожу) зашива­ют по возможности наглухо, а в полость сустава вводят раствор антибиотика. В тех случаях, когда обнаружено значительное повреждение эпифизов, необходимо ради­кально обработать костную рану, удалив мертвые и не­жизнеспособные участки кости. Нередко (особенно при ранениях суставов верхних конечностей) удается ограни­читься экономной, атипичной резекцией, т. е. удалением одних только пораженных участков кости с помощью до­лота и костных щипцов. При более обширных поврежде­ниях производят типичную резекцию спиливанием сустав­ных концов костей (первичная резекция сустава). При повреждениях суставов нижних конечностей к этой опера­ции (обеспечивающей прочный анкилоз) приходится при­бегать чаще, чем к экономной резекции, в связи с необхо­димостью сохранения опорной функции. В заключение первичной хирургической обработки раны сустава в мяг­кие ткани вводят раствор антибиотика, а конечность иммобилизуют лонгетно-циркулярной глухой гипсовой по­вязкой.

Ампутацию по первичным показаниям при ранениях суставов производят в случае тяжелых и обширных внут­рисуставных повреждений костей, когда резекция сустава не обеспечивает достаточно радикальной обработки кост­ной раны либо когда проникающие ранения суставов со­четаются с весьма обширными ранениями мягких тканей и ранением магистральных сосудов с явлениями расстрой­ства циркуляции. К ампутации прибегают и в тех случаях, когда наряду с тяжелым проникающим ранением сустава имеется обширный и глубокий циркулярный ожог той же конечности.

Хирургическая тактика при развитии гнойных ослож­нений зависит от тяжести ранения, характера процесса, его длительности и общего состояния пострадавшего, а также от характера произведенной первичной обработки. Независимо от намечаемых мероприятий лечение начина­ют с футлярной новокаиновой блокады, производимой проксимальнее поврежденного сустава, а при ранениях тазобедренного и плечевого суставов применяют паранеф-ральную блокаду. Если суставные концы костей не пов­реждены или имеется незначительное их повреждение, то в самых ранних стадиях эмпиемы можно иногда до­биться успеха повторными пункциями сустава с аспира­цией экссудата и введением в полость раствора антибио­тика. Для рационального выбора препарата важно воз­можно раньше определить характер микробной флоры и ее чувствительность к различным антибиотикам. До полу­чения этих данных целесообразно вводить в полость су­става неомиципы (колимицин или мицерин) в сочетании с солянокислым тетрациклином (100000 ЕД растворять в 2% растворе новокаина). Антибиотики вводят также и внутримышечно. При этом, как и при всех других мето­дах лечения, надо обязательно обеспечить надежную им­мобилизацию конечности гипсовой повязкой.

В случае безуспешности консервативных мероприятий прибегают к вторичной операции на суставе. Если эмпие­ма развилась в раненом суставе, не подвергавшемся пер­вичной хирургической обработке, а повреждения кости сравнительно не велики, производят расширенную артро­томию по А. В. Вишневскому и А. А. Вишневскому. Опе­рация заключается в широком вскрытии полости сустава, иссечении пораженных тканей, удалении костных оскол­ков и выскабливании омертвевших участков кости и хря­ща. Полость обрабатывают спиртом. На капсулу наклады­вают редкие швы. Через металлический катетер суставная полость полностью заполняется масляно-бальзамической эмульсией А. В. Вишневского. Последняя, просачиваясь между швами, обеспечивает дренирование сустава. Если же в порядке первичной обработки была произведена эко­номная резекция сустава, то развитие эмпиемы служит показанием к производству вторичной резекции — типич­ной, т. е. со спиливанием суставных концов костей. Такая же типичная резекция показана и тогда, когда сустав не был обработан первично, а повреждение костей значи­тельно. Наконец, к типичной резекции по вторичным по­казаниям приходится прибегать при особо тяжелом тече­нии процесса в суставе, угрожающем развитием панартри-та, даже если повреждение кости отсутствует. В подобных случаях при гнойном гоните иссекают не только синовиальную оболочку, но и интраартикулярные связки и мениски. При лече­нии гнойного коксита методом выбора во всех случаях является резекция головки бедра, если время для этой операции еще не упущено.

Расширенная артротомия и резекция су­става дают благоприятные результаты в незапущенных случаях. Если имеется весьма об­ширное разрушение эпифизов, осложненное инфекцией, а также в тех случаях, когда нагноительный процесс рас­пространился далеко за пределы сустава, при неэффек­тивности ранее произведенной щадящей операции, при тяжелом сепсисе возникает необходимость в ампутации или экзартикуляции конечности (ампутация по вторич­ным показаниям).

При ушибах суставов, растяжениях и раз­рывах связок в наиболее болезненные точки вводят раствор новокаина. При гемартрозе аспирируют кровь из сустава, вливают в полость 20 мл 2% раствора новокаи­на и накладывают давящую повязку. При тяжелых уши­бах прибегают к кратковременной иммобилизации. Пост­радавшие с разрывами связок, особенно коленного и голе­ностопного суставов, нуждаются в более длительной иммобилизации. При необходимости применяется расса­сывающая терапия (массаж, парафин, УВЧ). При выви­хах костей необходимо произвести вправление возможно раньше. Особенно важно быстрее вправить вывихи, при которых имеется сдавление сосудов и нервов. При сочета­нии вывиха с переломом нередко показана открытая ре­позиция и остеосинтез.

К поздним осложнениям ранений суставов относяться контрактуры и анкилозы, с которыми приходится бороться консервативными методами (физиотерапия, ме­ханотерапия, лечебная физкультура) или посредством ортопедических операций (этапная редрессация, ортопе­дическая резекция сустава при анкилозе в порочном поло­жении и др.). Инородные тела могут оставаться в полости сустава или в костной ткани эпифиза. В первом случае инородное тело подлежит удалению, если ущемля­ется в суставе и вызывает расстройства по типу «сустав­ной мыши». Вокруг инородного тела, вжившегося в эпифиз кости, может со временем образоваться абсцесс, угро­жающий прорывом в полость сустава. Показанием к удалению инородного тела из эпифиза служит наличие вокруг него костной полости, видимой на рентгенограмме; удаление следует производить по возможности внесуставным путем, трепанируя эпифиз за пределами прикрепле­ния суставной капсулы.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о повреждениях конечностей:

- Повреждения суставов конечностей

- Лечение пострадавших с огнестрельными повреждениями мягких тканей и костей конечностей