Экстренная медицина

Первая помощь при ранениях заключается в закрытии раны стерильной повязкой. В случаях тяжелых поврежде­ний конечность подвешивают на косынке, а при первой возможности осуществляют более совершенную транспорт­ную иммобилизацию. Поврежденная кисть должна быть фиксирована в хватательном положении и тыльном сги­бании под углом 30°.

При этом I палец отведен и противопоставлен, а II—V пальцы согнуты в суставах под углом 60°. Для фиксации пальцев в правильном положении раненому предлагают захватить рукой плотный ком ваты, который прибинтовывают к кисти. Затем с ладонной по­верхности накладывают отмоделированную лестничную или сетчатую шину от кончиков пальцев до локтевого сустава.

Первичная хирургическая обработка производится не во всех случаях огнестрельных повреждений кисти. Вме­шательство не показано при сквозных ранениях кисти и пальцев с точечным входным и выходным отверстиями (если нет раздробленного перелома), при касательных ранениях кисти и пальцев, если рана имеет гладкие края, а также при поверхностных мелкоосколочных ранениях.

Операция производится при горизонтальном положе­нии оперируемого на столе, в условиях строгого соблюде­ния асептики. Разумный радикализм вмешательства дол­жен сочетаться с весьма бережным отношением к тканям. Кожу кисти тщательно очищают протиранием шариками, смоченными в 0,5% растворе аммиака или в бензине, пос­ле чего операционное поле дезинфицируют спиртом и йод­ной настойкой. В большинстве случаев применяется мест­ное обезболивание. Сущность операции заключается в весьма экономном иссечении явно нежизнеспособных тканей, удалении свободно лежащих костных осколков и инородных тел, вскрытии карманов и тщательной останов­ке кровотечения. Особую осторожность следует проявлять при хирургической обработке ранений пальцев. В этих случаях иссечения кожи обычно не производят, ограничи­ваясь удалением свободных осколков кости и инородных тел, а также скусыванием острых костных шипов. При внутрисуставных переломах пястно-фаланговых или межфаланговых сочленений, если раздроблены суставные концы костей, показано экономное скусывание повреж­денных участков кости. При больших скальпированных ранах прибегают к закрытию дефекта свободным кожным трансплантатом. В заключение первичной хирургической обработки рану промывают раствором фурацилина, при­пудривают порошком пенициллина и стрептомицина и осуществляют иммобилизацию конечности гипсовой по­вязкой. Ампутацию пальцев по первичным показаниям производят при раздроблении фаланг или внутрисустав­ных переломах, сопровождающихся разрушением сустава, сухожилий и обширными повреждениями кожи, т. е. когда участок, расположенный дистальнее повреждения, нежиз­неспособен. Особенно осторожно следует подходить к ам­путации I пальца, функция которого имеет чрезвычайно важное значение. На ампутацию этого пальца можно ре­шиться лишь в случае явной его нежизнеспособности. Ам­путацию начинают с лоскутного разреза кожи. Размер лоскута должен превышать диаметр пальца. Он выкраи­вается с той стороны пальца, где сохранилось больше ко­жи. Кость перепиливают строго перпендикулярно тонкой пилой (при отсутствии специальной пилы перекусывают костными кусачками). Накладывают на сосуды лигатуры из тонкого кетгута. Сухожилия пересекают в пределах здоровой ткани и их концы подшивают к надкостнице (сшивание концов сухожилий сгибателей и разгибателей друг с другом недопустимо). В большинстве случаев при­меняется дренирование культи несколькими нитями кет­гута либо полосками резины через дополнительный разрез кожи на тыле пальца. Лоскут кожи при от­сутствии противопоказаний фиксируется 2—3 швами. Дренаж удаляют через сутки. Гильотинного метода при ампутации пальцев лучше избегать, так как он нередко приводит к развитию гнойных осложнений. При экзартикуляции фаланг или всего пальца необходимо тщательно удалять суставной хрящ и остатки суставной капсулы, так как эти ткани в случае присоединения инфекции спо­собны длительно поддерживать нагноительный процесс (А. Н. Рыжих). Во всех случаях ампутации или экзартикуляции пальцев иммобилизация кисти обязательна.

Ампутации и экзартикуляции кисти приходится про­изводить при ее полном размножении или отрыве, в про­цессе первичной хирургической обработки раны. Лечеб­ная иммобилизация при ранениях кисти осуществляется различными способами. Для этой цели применяют съем­ные гипсовые лонгеты, бесподкладочные циркулярные гипсовые повязки, а иногда прибегают к эластическому вытяжению за пальцы. Успех лечения зависит от правиль­ного сочетания иммобилизации поврежденных отделов кисти с ранней функциональной нагрузкой не затрону­тых травмой участков (А. Н. Рыжих).

Важнейшими элементами комплексного лечения ранен­ных в кисть являются лечебная гимнастика и физиотера­пия. Лечебную физкультуру надлежит применять возможно раньше. Упражнения должны проводиться регу­лярно и строиться с расчетом на их местное и общее действие с преимущественным использованием активных упражнений (Д. М. Винокуров).

Среди физиотерапевтических мероприятий всеобщее признание получили такие, как ультрафиолетовое облуче­ние, токи УВЧ, массаж и парафинотерапия.

Рис. 58. Относительная ценность пальцев в боевом процессе (по Л. Э. Вайсман). Не за­штрихованы пальцы, необходимые для поль­зования стрелковым оружием. Пунктиром по­мечены пальцы и ногтевые фаланги, без ко­торых возможно пользование оружием. За­штрихован палец, который может быть за­менен соседним.

Лечение гнойных осложнений при ранениях кисти проводится по общим правилам. Большое значение наря­ду со своевременным хирургическим вмешательством приобретают в этих случаях физиотерапевтические методы.

Если при наличии остеомиелита фаланг в нагноитель­ный процесс вовлекаются межфаланговые суставы или появляется гнойный тендовагинит, может возникнуть не­обходимость в ампутации пальца. Максимальный консер­ватизм необходимо проявлять в этих случаях при пораже­нии II и особенно I пальца, утрата которых сказывается особенно тяжело на функции кисти (рис. 58).

Ушибы кисти лечат наложением давящей повязки. В последующем применяют рассасывающую терапию (тепло). Растяжение связок пальцевых суставов лечат кратковременной иммобилизацией циркулярной липко-пластырной повязкой (А. В. Каплан). При вывихах паль­цев прибегают к ручному вправлению под морфинным обезболиванием. Лишь при вывихах I пальца в пястно-фаланговом сочленении, которые могут сопровождаться ущемлением сухожилия и сесамовидной косточки, прибе­гают к общему обезболиванию. После вправления вывихов применяется лечебная иммобилизация пальца на 5—12 дней. Большое значение и в этих случаях имеет лечебная физкультура и физиотерапия.

При переломах костей запястья показана иммобилиза­ция гипсовой повязкой. Переломы пястных костей лечат­ся также иммобилизацией бесподкладочной гипсовой по­вязкой. При переломах со смещением производится пред­варительно ручная репозиция отломков с последующим эластическим вытяжением за соответствующий палец. Ес­ли сопоставить отломки бескровным путем не удается, прибегают к открытой репозиции.

Переломы фаланг пальцев лечат репозицией с нало­жением иммобилизующей повязки. При значительных смещениях применяется эластическое вытяжение.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о повреждениях конечностей:

- Повреждения кисти

- Повреждения нервных стволов конечностей

- Повреждения суставов конечностей