Экстренная медицина

Своевременным проведением ряда про­филактических мероприятий можно преду­предить возникновение шока или ослабить его проявления. Очень большое значение имеют ран­ний вынос и бережная эвакуация тяжело пораженных, возможно более быстрая остановка кровотечения, раннее обезболивание, транспортная иммобилизация при перело­мах и обширных повреждениях мягких тканей конечно­стей, предупреждение охлаждения и согревание озябших, утоление жажды горячим питьем.

При возникшем шоке лечение должно быть начато возможно раньше. Пострадавших в состоянии травматического шока лечат комплексным применением ряда средств. Лечение имеет своей целью прекратить поток сверхсильных афферентных импульсов в центральную нервную систему и ликвидировать рас­стройства жизненно важных функций организма, свойст­венные шоку. Важнейшие элементы комплексного метода лечения заключаются в следующем.

1. Умеренное согревание пораженных (не допуская при этом опасного перегревания). При отсутствии теплого по­мещения (особенно при эвакуации) согревание достигает­ся закутыванием в одеяла и обкладываиием грелками. Промокшие обмундирование, белье, обувь должны быть сняты. Согревание в противошоковых палатах достигается за счет достаточно высокой температуры воздуха в поме­щении (24—25°). Контактное тепло в условиях противошоковой палаты применять не следует. Согреванию спо­собствуют крепкий горячий чай, небольшие дозы алкого­ля, горячая пища. Однако при ранениях живота, а также при наличии рвоты (независимо от характера поражения) пострадавшим нельзя давать ни пищи, ни питья. При шо­ке, связанном с комбинированными радиационными по­ражениями, не следует применять одномоментно более 50 г 40% алкоголя (имея в виду и внутривенные влива­ния алкоголя как компонента противошоковых жидко­стей) .

2. Придание пораженным положения по Тренделенбургу (приподнимают ножной конец носилок, убирают по­душку или скатку шинели из-под головы).

3. Введение анальгезирующих средств (промедол, омнопон и др.) под кожу или лучше в вену. Применение анальгетиков противопоказано при угнетении дыхания или снижении артериального давления до критического уровня и ниже.

4. Производство новокаиновых блокад по А. В. Виш­невскому. Блокада снимает сильные раздражения, а сама действует как слабый раздражитель, способствующий мо­билизации компенсаторных механизмов при шоке. При повреждениях груди применяют одно- или двустороннюю ваго-симпатическую блокаду, при повреждениях живота — двустороннюю паранефральную блокаду, при поврежде­ниях конечностей — футлярную блокаду.

5. Внутривенные и внутриартериальные переливания крови, переливания плазмы крови, альбумина, вливания противошоковых жидкостей. При шоке, сочетающемся с массивной кровопотерей, необходимо прибегнуть к гемо-трансфузии. В зависимости от степени кровопотери, глу­бины шока и наличия запасов консервированной крови переливают от 500 до 1000 мл и более крови. При шоке IV степени первоначально нагнетают кровь в артерию (250—500 мл), а затем переходят на внутривенное капель­ное переливание. При шоке III степени переливают кровь или полиглюкин вначале струйным методом, а после под­нятия артериального давления капельно. Если уровень артериального давления при шоке III степени весьма ни­зок, целесообразно начать сразу внутриартериальное на­гнетание крови. Наряду с гемотрансфузиями при шоке очень важное значение имеют вливания полиглюкина. Последний вводится в дозах 400—1500 мл, в зависимости от тяжести состояния пораженного. При шоке III—IV сте­пени, если нет крови, часть полиглюкина вводят внутри-артериально (в тех же дозах, что и кровь). При шоке, не сопровождающемся большой кровопотерей (особенно при ожоговом шоке), часто ограничиваются введением поли­глюкина в сочетании с альбумином или плазмой. Наряду с перечисленными средствами можно применить гетеро­генный белковый кровезаменитель БК-8. Введение различ­ных протизошоковых растворов (жидкости Сельцовского, Попова, Гроздова, Филатова, Петрова и др.) дает хороший терапевтический эффект при шоке I степени. При шоке средней тяжести их назначают в сочетании с гемотранс­фузиями, вливаниями полиглюкина, альбумина и пр.

6. Введение сердечно-сосудистых средств (строфантин, коргликон, 40% раствор глюкозы и др.). В более тяжелых случаях показаны адреномиметические средства (эфедрин, норадреналин, мезатон) и глюкокортикоиды (гидрокорти­зон и особенно преднизолон). Необходимо подчеркнуть, что перечисленные препараты следует применять в соче­тании с гемотрансфузиями или вливанием коллоидных кровезаменителей.

7. Для борьбы с кислородной недостаточностью назна­чают ингаляции увлажненного кислорода, а при наруше­ниях внешнего дыхания — инъекции цититона или лобелина. При выраженных нарушениях дыхания прибегают к интубации трахеи или накладывают трахеостому и при­меняют искусственную вентиляцию легких с помощью специальных аппаратов (ДП-1, ДП-2 и др.). Если после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляций легких на протяжении 3—4 часов не удается восстановить адекватное спонтанное дыхание, надлежит произвести-трахеостомию и затем продолжать, вентиляцию легких через трубку. При шоке, возникшем вследствие поврежде­ний груди, следует сразу прибегнуть к трахеостомии, так как у таких раненых приходится обычно долго применять искусственную вентиляцию легких.

8. Для борьбы с нарушениями обмена показано вве­дение витаминов, особенно аскорбиновой кислоты и ви­тамина В1, хлористого кальция (10% раствор 10 мл в вену).

Наряду с противошоковой терапией пораженным по показаниям вводят противостолбнячную сыворотку и ана­токсин, а также антибиотики. Введение последних особен­но целесообразно при комбинированных радиационных поражениях.

Лечение шока при комбинированных радиационных по­ражениях в течение скрытого периода лучевой болезни проводится как описано выше. Если шок возник в разгар лучевой болезни, следует (ввиду повышенной кровоточи­вости) по возможности реже прибегать к инъекциям, при­меняя шире ректальные вливания и введение различных препаратов через рот. Надлежит также избегать одномо­ментного переливания крови в больших дозах. После вы­ведения пострадавшего из состояния шока приступают к комплексной терапии лучевой болезни.

Каждая дополнительная травма усугубляет тяжесть шока. Исходя из этого, следует воздерживаться от опера­тивных вмешательств до выведения пострадавших из со­стояния шока.

Однако из этого правила нередко приходится делать исключения и оперировать пораженных по жизненным показаниям. К ним в первую очередь относятся все вме­шательства, имеющие своей целью остановку продолжаю­щегося внутреннего кровотечения, предотвращающие асфиксию (трахеостомия), операции по поводу анаэробной инфекции, усечение части конечности, висящей на лоску­те из мягких тканей. Операции при ранениях живота и та­за, при ранениях груди с открытым пневмотораксом в слу­чае явного отсутствия признаков кровотечения производят после кратковременной комплексной противошоковой те­рапии.

Оперативные вмешательства при наличии шока выпол­няют одновременно с продолжающейся противошоковой терапией под эндотрахеальным наркозом. Как показали наблюдения, современный эндотрахеальный наркоз в ста­дии анальгезии (1з) или на первом уровне хирургической стадии (Ш)) в сочетании с релаксантами и искусственной вентиляцией легких значительно расширяет наши хирур­гические возможности, так как помогает поддерживать жизненно важные функции организма и поэтому сам по себе может быть отнесен к числу противошоковых меро­приятий. Наркоз следует сочетать с новокаиновой блока­дой рефлексогенных зон в ходе операции.

Военно-полевая хирургия, А.А Вишневский, М.И. Шрайбер, 1968

Еще статьи о травматическом шоке:

- Травматический шок: симптомы шока

- Травматический шок: понятие, фазы, виды шока

-  Травматический шок