Экстренная медицина

Реаниматора всегда интересует вопрос о шансах оживляемого человека на выздоровление и о том, будет ли это выздо­ровление полным. От того, каким будет ответ на этот вопрос, зависит тактика реаниматора при оживлении и ведении постреанимационного периода, так же как и срочность некоторых лечебных мероприятий. При абсолютно отрицательном ответе, по-видимому, возникает сомнение в целесообразности самого оживления (В. А. Неговский, 1971).

Так как при умирании наиболее ранимой в организме является цент­ральная нервная система, в большинстве случаев исход оживления после остановки сердца и дыхания в значительной мере зависит от состояния мозга. Состояние некоторых внутренних органов играет решающую роль при умирании от их первичного заболевания и при оживлении после длительной гипотензии, хотя значение состояния мозга и в этих случаях имеет для прогноза важнейшее значение. Поэтому все основные системы прогноза в реаниматологии строятся на данных о состоянии функций мозга.

Трудность прогнозирования перспектив восстановления оживляемого организма заключается в том, что ответ на вопрос о вероятных конечных результатах   оживления   желательно   получить   насколько    возможно раньше, так как применение многих лечебных мероприятий имеет смысл лишь в ходе оживления и в самом начале постреанимационного периода. Между тем именно в этот период исследователь получает   очень мало­данных о глубине и обратимости повреждений мозга, так как восстано­вительная эволюция его функций только началась и состояние высших, наиболее ранимых отделов и систем мозга еще не успело проявиться ни в положительном, ни в отрицательном смысле. И здесь на помощь реаниматологу приходит совокупность следующих четырех   закономерностей1 (А. М. Гурвич, 1974), каждая из которых установлена большим числом исследователей и подтверждена клинической практикой:

1) устойчивость мозга к аноксии и ишемии имеет определенные пре­делы, превышение которых неизбежно приводит к его гибели;

2) если после аноксии или ишемии жизнеспособность мозга сохра­нилась и он не угнетен химическими или физическими депрессантами (наркотические вещества, гипотермия), его функции после возобновле­ния циркуляции крови и газообмена не могут не восстанавливаться под влиянием неустранимого потока афферентных импульсов и гуморальных воздействий;

3) в чувствительности к аноксии отделов и систем мозга, различаю­щихся степенью сложности и филогенетическим возрастом, существует закономерная, устойчивая градация, в частности функции ствола мозга более устойчивы к аноксии, чем функции больших полушарий;

4) существует строгая математическая зависимость, имеющая экспо­ненциальную форму, между: а) длительностью ишемии и временем скры­того восстановления той или иной функции, б) между временами скрыто­го восстановления более устойчивых и более ранимых функций мозга.

Первая закономерность позволяет делать прогноз по величине изве­стного срока полного прекращения кровообращения. Вторая и четвертая закономерности позволяют утверждать, что темп восстановления жизне­способного и не угнетенного депрессантами мозга будет находиться в закономерной зависимости от длительности и тяжести ишемии и, следо­вательно, прогноз можно делать по имеющимся показателям восстанов­ления, даже не зная длительности прекращения кровообращения. Третья и четвертая закономерности позволяют устанавливать степень повреж­дения функций высших отделов мозга и более сложных функций на основании динамики восстановления низших отделов и более простых функций, т. е. сравнительно рано.

Однако наряду с временными показателями (длительность прекра­щения кровообращения, сроки восстановления тех или иных функций мозга) и в неразрывной связи с ними большое значение для прогноза имеют и качественные показатели — появление форм деятельности моз­га, свидетельствующих о существенных изменениях меж- и внутрицентральных отношений (различные гиперкинезы, судорожные реакции, патологические рефлекторные реакции, патологические виды колебаний на ЭЭГ и т. п.).

Теоретически в качестве прогностических критериев могут использо­ваться показатели функционального состояния любого отдела мозга, если установлено, что эти показатели достаточно надежно коррелируют с глубиной постишемического повреждения мозга. Практически до сих пор такая корреляция исследована лишь для сравнительно небольшого числа признаков. Особое значение в прогнозе имеют данные электроэн­цефалографии вследствие объективности этого метода, большого разно­образия представляемых им сведений о состоянии мозга и возможности использования у больных, находящихся в глубокой коме, под действием миорелаксантов, в состоянии наркоза или гипотермии. Результаты этого метода, однако, могут считаться достоверными лишь при условии стро­гого соблюдения установленных технических требований, излагаемых в последнем разделе настоящей главы. Особо следует иметь в виду, что ни один электроэнцефалографический показатель не имеет прогностиче­ского значения, если не определена его эволюция или устойчивость во времени; при этом чем раньше сделана первая запись, тем надежнее прогноз (А.М. Гурвич, 1966). Разумеется, при прогнозировании следует учитывать также состояние внутренних органов и систем. При этом необходимо иметь в виду, что некоторые нарушения отражают исчезновение координирующих и ин­тегрирующих влияний мозга (к ним относятся некоторые изменения деятельности сердечно-сосудистой и эндокринной систем). Другие явля­ются следствием прямого действия кислородного голодания и связанных с ним нарушений микроциркуляции (изменения в печени, глубокий ацидоз крови). Прогностическое значение изменений во внутренних органах и системах связано с тем, что определенная глубина этих изме­нений свидетельствует о постишемической патологии организма, несов­местимой с его восстановлением.

Прогноз восстановления функций организма может быть ранним, задержанным и поздним. Ранний прогноз определяется временем, когда те или иные лечебные вмешательства (например, искусственная гипо­термия, коррекция метаболического ацидоза и т. п.) могут существенно повлиять на постреанимационный процесс в случаях повреждений уме­ренной тяжести. Этот прогноз поэтому устанавливается в пределах пер­вого часа, а лучше — первых 15—30 мин после начала оживления. За­держанным является прогноз, устанавливаемый в течение первых суток после оживления (для более точного установления срока этого прогноза данных пока нет) — эффективность лечебных мероприятий в этот период заметно и прогрессивно падает. Прогноз, устанавливаемый в более поздние сроки, имеет чисто констатационное значение, так как имеющиеся в нашем распоряжении лечебные мероприятия в этот период оказыва­ются эффективными лишь в малой мере.

В заключение вводных замечаний следует подчеркнуть, что в настоя­щей главе идет речь о прогнозе лишь после прекращения кровообраще­ния, возникшего на фоне нормотермии у ненаркотизированных больных; прогноз при черепной травме, интоксикациях и метаболических комах здесь не рассматривается.

Ранний прогноз. Наиболее ранним является прогноз по длительности остановки сердца, если эта длительность известна. В настоящее время он относительно благоприятен при сроке прекращения кровообращения до 4 мин, сомнителен при величине этого срока 5—6 мин, крайне сомни­телен при 7—15 мин и безнадежен при более длительных сроках полного прекращения кровообращения у человека, не находящегося в момент остановки сердца в состоянии гипотермии. Сообщение о полном вос­становлении после 20 мин остановки сердца является сомнительным даже для автора и пока не имеет аналогий.

Когда длительность остановки сердца неизвестна, прогноз устанав­ливают по ходу восстановления функций мозга. Такой прогноз в ряде случаев имеет преимущества перед предыдущим, так как динамика восстановления мозга отражает не только длительность ишемии, но и осо­бенности умирания и индивидуальную чувствительность организма.

Наиболее ранним является прогноз по времени появления самостоя­тельного дыхания и темпу нормализации структуры дыхательного акта (В. А. Неговский, 1971; см. также главу IV). В эксперименте на живот­ных надежный прогноз по этим показателям может быть сделан в пре­делах до 10—20 мин после оживления. У человека, однако, начальные стадии восстановления дыхания не исследованы и при всем желании провести такое исследование использование респираторов и миорелаксации делает его весьма затруднительным. У большинства оживленных лиц с хорошим восстановлением мозга дыхание восстанавливалось в пределах 20—30 мин, хотя в единичных случаях такое восстановление описано и при появлении первого вдоха спустя 1—11/2 ч (А. М. Гурвич, 1966). Причины расхождения экспериментальных и клинических данных в этом вопросе не изучены.

Более надежны данные о динамике восстановления электрической активности мозга, причем их влияние на тактику реаниматора тем боль­ше, чем раньше начата регистрация ЭЭГ. Быстрое и полное восстанов­ление функций мозга наблюдается при длительности времени скрытого восстановления ЭЭГ до 10—15 мин, особенно в случае внезапного установления непрерывной активности и ее быстрой нормали­зации (А. М. Гурвич, 1966). При времени скрытого восстановления в 15—30 мин нормализация функций мозга возможна, но часто бывает задержанной. Именно в этом случае во избежание не­обратимых осложнений необходимо срочное снижение температуры тела, устранение ацидоза, дезинтоксикация и т. п. (В. И. Маслов, 1965; см. главу V). При большей длительности рассматриваемого параметра с высокой степенью вероятности у человека развиваются выраженные неврологические нарушения. Отсутствие электрической активности моз­га в течение часа и более у собак связано с гибелью в 100% случаев. У человека полное неосложненное восстановление функций мозга в единичных случаях наблюдалось после 2-часового отсутствия электри­ческой активности (больные в состоянии гипотермии), неполное — после отсутствия активности в течение 45—60 мин и даже после 3 ч.

Если электроэнцефалографическое исследование начато с опозданием и электрическая активность уже частично восстановилась, полезным яв­ляется также использование времени установления непрерывной актив­ности на ЭЭГ, хотя бы в каком-либо одном отведении. Установление непрерывной активности даже с преобладанием Д-волн в пределах пер­вых 15—25 мин имеет благоприятное прогностическое значение (А. М. Гурвич, 1966). Удлинение этого показателя до 50 мин свидетельствует о нарастающих необратимых изменениях в ткани мозга, а за пределы 60—70 мин у собак исключает возможность восстановления высших отделов мозга. У человека значение этого пока­зателя в пределах первого часа оживления не описано.

Из общих признаков раннего прогноза, судя по данным эксперимента, определенное прогностическое значение может иметь глубина ацидоза артериальной крови и содержание в ней суммы органи­ческих кислот в течение первых 5—10 мин после начала оживления. Значение этого показателя для прогноза в клинике не проверялось.

Задержанный прогноз. Для прогноза, который устанавливается в интервале от 1 до 24 ч после оживления, большое значение приобретает общеневрологическая симптоматика Быстрое уменьшение глубины ко­матозного состояния, отсутствие децеребраиионных кризов и судорог любого типа, наличие непрерывной л достаточно выраженной электри­ческой активности мозга с прогрессивным обогащением ЭЭГ колебания­ми Θ, α-, а затем и β-диапазонов при уменьшении Δ-волн, появление реакции депрессии при внешних раздражениях — все это признаки бла­гоприятного прогноза, дающие основание рассчитывать на полное вос­становление функций мозга.

Следует, однако, помнить, что при самом благоприятном прогнозе (и даже скорее всего при таком прогнозе), устанавливаемом в пределах первых суток после оживления, возможно непрогнозируемое вторичное ухудшение неврологического статуса после 2—3-х сут постреанимацион­ного периода.

Вместе с тем задержка восстановления самостоятельного дыхания или устойчивое дыхание патологического типа, отсутствие роговичных рефлексов более 3—4 ч, расширенные и особенно деформированные зрачки, стойкая анизокория, отсутствие реакции на свет свидетельствуют о тяжелой постишемической патологии ствола. О том же говорит пре­обладание тонуса разгибателей, сочетающееся с кризами децеребрационного типа, повторяющимися в течение ряда часов. Большое значение для прогноза имеют судороги любого типа, особенно устойчивые общие су­дороги во второй половине первых суток. Все эти неврологические на­рушения дают основания для тяжелого прогноза — больные с подобными нарушениями обычно погибают или выживают — со стойкими патоло­гическими изменениями в мозге (А. М. Гурвич, 1966). Особенно важным прогностическим симптомом являются ритмические миоклонии, охваты­вающие одновременно мышцы многих отделов тела, в частности мышцы век, и сохраняющиеся на фоне глубокой комы в течение многих часов, — это признак безнадежного прогноза.

Для задержанного прогноза большой и в значительной мере само­стоятельный интерес имеют данные ЭЭГ. Полное отсутствие в этот период электрической активности, значительное снижение амплитуды колебаний при их низкой частоте, запись, в которой вспышки активности чередуются с интервалами отсутствия активности, свидетельствуют о безнадежном прогнозе не только на восстановление, но и на выживание, особенно если подоб­ный характер ЭЭГ сохраняется более 6 ч. Существен­ное улучшение записей со слабой или прерывистой активностью в преде­лах 2—6 ч после оживления — большая редкость. Устойчивое отсутствие всякой электрической активности на ЭЭГ более 3 ч после оживления делает прогноз в отношении восстановления высших отделов мозга безнадежным, по-видимому, и в случаях, когда оживленный во время остановки сердца находился в состоянии умеренной гипотермии. Прогноз является сом­нительным при многочасовом сохранении нерегулярных, изменчивых по амплитуде, медленных волн, даже если эти волны сочетаются с неболь­шим числом β-колебаний. Для отрицательного прогноза имеет ценность наличие в записи пароксизмальной активности (пиковых потенциалов, острых волн, комплексов пик — волна). При определении перспектив восстановления функций моз­га имеет также значение спонтанная изменчивость записи, ее реакция в ответ на внешние раздражения. Совокупность всех электроэнцефалографических признаков, оцененная по специальной программе с помощью электронно-вычислительных машин, позволяет делать грубый прогноз (выживание или смерть) с достоверностью 0,99 только на основании данных ЭЭГ.

Определенную помощь в суждении о динамике постаноксической комы оказывает и эволюция потенциалов, возникающих в затылочной области коры в ответ на вспышки света.

Для установления задержанного прогноза, кроме данных о мозге, имеет значение также состояние печени (В. М. Шапиро), эндокринной системы (А. В. Волков) и общего метабо­лизма. Особенно ценны определяемые с помощью электронно-вычисли­тельных машин в реальном времени признаки выхода деятельности сердца из-под контроля мозга и разобщение различных отделов сердечно-сосудистой системы (Ю. Н. Шанин и др., 1970).

Поздний прогноз. В позднем прогнозе следует различать прогноз до выхода из коматозного состояния (если восстановление сознания воз­можно) и прогноз в отношении психических и неврологических нару­шений после выхода из этого состояния — нарушений, которые в той или иной степени временно наблюдаются почти у всех оживленных больных.

Для первого прогноза в полной мере сохраняет свое значение все сказанное выше при характеристике задержанного прогноза [в частности, выводы Вшше с соавторами (1970) о прогнозе по ЭЭГ были основаны на данных, полученных в интервале 30 мин — 7 сут после оживления]. Однако особое значение приобретают длительность комы и ее глубина; сохранение у оживляемого больного глубокой, ареактивной комы свыше 4 сут, как правило, с выздоровлением несовместимо (И. И. Астапенко, 1966; А. М. Гурвич, 1966), если кома не была вызвана от­равлением наркотиками или травмой черепа. Хотя имеются сообщения о длительности комы до 7—10 сут с последующим полным восстанов­лением (А. И. Генералов и др., 1968) и даже до 3 нед, анализ доступных данных позволяет подозре­вать, что в этих случаях или кома имела меньшую глубину, или вызвав­шая ее остановка кровообращения была чем-либо осложнена.

Что касается прогноза в отношении симптомов постгипоксической энцефалопатии, наблюдающихся по выходе из комы, то он весьма сло­жен, не разработан и мало связан с прогнозом в отношении восстанов­ления сознания (И. И. Астапенко, 1972). Кроме хро­нического децеребрационного ступора и глубокой органической дементности, которые обычно оказываются инкурабельными, самые тяжелые постаноксические нарушения нередко уступают лечению и уменьшаются благодаря пластичности и компенсаторным возможностям мозга, кото­рые значительно варьируют у разных больных. Как указано в главе V, окончательная картина формируется нередко спустя много месяцев, иногда 1—2 года после оживления, и прогноз восстановления функций мозга в этих случаях, как и лечение, относится к компетенции не реани­матора, а невропатолога и психиатра.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.