Экстренная медицина

Изложение теоретической части материала (лекция, кинофильм, диа­позитивы) должно дать слушателю необходимую информацию о роли кровообращения в транспорте кислорода, насосной функции сердца и последствий остановки кровообращения, а также о диагностике этой остановки. После повторения основной задачи реанимации, заключаю­щейся в необходимости доставки кислорода клеткам организма, перехо­дят к изложению методики непрямого массажа сердца.

Поскольку при непрямом массаже сердца оказывающий помощь должен обеспечить ис­кусственную систолу и диастолу сердца, достигаемые в результате сжа­тия сердца между грудиной и грудными позвонками, то, естественно, он обязан знать некоторые анатомические данные о строении грудной клетки, а также иметь представление о механизмах восстановления кро­вообращения, возможных ошибках и осложнениях. В отличие от экспи­раторной вентиляции легких, неправильным применением которой труд­но повредить больному, неумело выполненный массаж сердца, как пра­вило, приводит к различным осложнениям (перелому ребер и ранению легких или сердца, перелому грудины, разрыву печени, селезенки, же­лудка). Поэтому некоторые реаниматологи сомневаются в целесообраз­ности преподавания данного метода реанимации населению. Однако практика показывает, что и люди без медицинского образования могут правильно и эффективно проводить непрямой массаж, но нужно согла­ситься, что учить их этому должны хорошо подготовленные инструкторы-медики.

Переходим к изложению последовательности проведения непрямого массажа сердца, которому, по нашему убеждению, одинаково эффективно можно учиться как на тренировочном манекене, так и на ненаркоти­зированном человеке. В последнем случае нужно категорически требо­вать соблюдения строжайшей дисциплины как со стороны проводящего массаж, так и со стороны «пострадавшего».

1. Пострадавшего укладывают на твердую основу (на спине) — на землю, носилки, скамью, топчан и т. п.

2. Проверяют, расстегнут ли поясной ремень, так как в противном случае массаж приведет к травме печени.

3. После расстегивания верхней одежды реаниматор при помощи обеих рук быстро определяет длину грудины пострадавшего: пальцами од­ной руки прощупывают на его шее верхний конец грудины (яремную ямку), второй рукой прощупывают нижний конец грудины пострадавше­го. Расстояние между обеими руками делят пополам (см. рис. 38).

4. Часть ладони (около луче-запястного сустава) одной руки кладут непосредственно ниже (в сторону ног) от выявленной середины грудины пострадавшего. Ладонь второй руки помещают на первую. Пальцы рук должны быть приподняты и не соприкасаться с грудной клеткой постра­давшего (рис. 43, 44).

Рис. 43. Место соприкосновения ладонной поверхности луче-запястного сустава и грудины.

Рис. 44. Положение рук реаниматора на грудине пострадавшего (вид сбоку).

5. Реаниматор становится по возможности стабильно, наклоняясь настолько, чтобы его плечевой пояс, верхние конечности совпадали с са­гиттальной плоскостью пострадавшего. Иными словами, руки реанима­тора должны быть перпендикулярны по отношению к поверхности груд­ной клетки пострадавшего. (Неоднократно приходилось видеть, когда даже врачи под этим ошибочно понимают положение, при котором их глаза находятся непосредственно над грудиной пострадавшего.) Только при таком положении рук реаниматора можно обеспечить строго верти­кальный толчок на грудине, приводящий к сдавлению сердца. Следует разъяснить слушателю и обучаемому, что любое другое расположение рук реаниматора на грудной клетке пострадавшего (слева от грудины, выше средней ее линии, на уровне мечевидного отростка и т. п.) совер­шенно недопустимо, неэффективно и опасно (в том числе поперечное положение ладонного сустава по отношению к оси грудины, как это не­правильно изображено на рисунках некоторых изданий).

6. После этого можно приступать к осуществлению массажа. Однако если обучение проводится на человеке, то прежде чем начинать массаж, инструктор обязан напомнить обоим занимающимся о следующем:

а) массаж разрешен лишь после осуществления «пострадавшим» глу­бокого вдоха;

б) в течение серии толчков (не более 5) «пострадавший» ни в коем случае не должен препятствовать выходу небольшой порции выдыхаемо­го воздуха при каждом толчке на его грудине. В противном случае «по­страдавший» во время массажа будет испытывать распирающую боль за грудиной;

в) продолжать массаж после совершения полного выдоха нельзя, «по­страдавший» должен снова глубоко вздохнуть;

г) сила, приложенная к осуществлению толчка, не должна быть чрез­мерной. Достаточно, если толчок перемещает грудину человека, находя­щегося в сознании, всего на 1,5—2 см по направлению к позвоночнику. При этом отчетливо слышен короткий непроизвольный выдох.

В сомнительных случаях инструктор предварительно кладет свою руку на грудину «пострадавшего» и заставляет в таком виде начинать массаж. При излишне сильном толчке он сможет амортизировать послед­ний и потом поправить «реаниматора».

Толчок при массаже должен быть без удара, но быстрый и с момен­тальным прекращением давления при достижении желаемого углубления грудной клетки. Следует помнить, что в терминальных состояниях, когда тонус всех скелетных мышц значительно снижен, амплитуда экскурсий грудной клетки при массаже сердца весьма значительная при сравни­тельно несильном давлении. Рекомендуемое перемещение грудины в зад­нем направлении у взрослого на 4—5 см достигается легко (как прави­ло, силой, которая при ранее изложенной методике тренировки обеспе­чит необходимый эффект).

Во время фазы прекращения давления руки «реаниматора» ни в коем случае не должны препятствовать расширению грудной клетки до исход­ных размеров, так как при этом должна произойти диастола массируе­мого сердца. Данные хронометрии показывают, что продолжительность фазы расширения грудной клетки примерно вдвое больше, чем активное ее сжатие.

Положение рук на грудине остается тем же и в случае массажа серд­ца у детей. Меняются лишь способ и сила осуществляемого толчка. Де­тям старшего возраста массаж проводят одной рукой, новорожденным и годовалым младенцам — кончиками 1—2 пальцев.

Во время обучения на манекенах представляется возможным судить об эффективности массажа по манометру. Показателями производитель­ности массажа, проведенного в истинных условиях на человеке, служат: появление пульсации сосудов и подъем артериального давления, порозовение окраски кожных покровов (особенно лица) пострадавшего, суже­ние зрачков, появление самостоятельных вдохов, вначале типа агональных, и, наконец, сердечной деятельности.

Продолжать реанимационные мероприятия следует в зависимости от их эффективности. Если признаков жизни нет или они исчезли, несмотря на весь комплекс (проведенных) реанимационных мероприятий, массаж сердца и искусственное дыхание можно прекратить через 20—25 мин.

Если признаки эффективности реанимационных мероприятий непре­рывно усиливаются, весь лечебный комплекс следует продолжать, хотя бы и несколько часов, до восстановления сердечной деятельности. При восстановлении эффективной сердечной деятельности массаж сердца должен быть прекращен, но искусственное дыхание необходимо продол­жать до восстановления сознания.

Самые частые ошибки при проведении экстренных реанимационных мероприятий заключаются в перерывах в массаже сердца и раннем прек­ращении искусственной вентиляции легких.

После усвоения методики непрямого массажа сердца и экспираторной вентиляции легких можно приступить к завершающему этапу, т. е. к поочередному применению обоих методов. «Реаниматор» должен осуще­ствить одно вдувание в «легкие» манекена и проводить сразу после этого 4—5 надавливаний на грудину. Если обучение проводится на человеке, то следует придерживаться такого же соотношения: одно вдувание — 4—5 надавливаний на грудину, поскольку серия, состоящая из большего числа надавливаний, причинит боль «пострадавшему». При обучении на манекене возможны и следующие соотношения: одним реаниматором — на два вдувания 15 движений массажа сердца; двумя реаниматорами — одно вдувание чередуется с 5 надавливаниями на грудину.

Анализ выявленных ошибок показал, что за время, прошедшее со дня основательного обучения методам реанимации, у слушателей чаще всего забывается необходимость:

1) запрокидывания головы пострадавшего с приподниманием подбо­родка;

2) наблюдения за экскурсиями грудной клетки у пострадавшего во время вдувания воздуха и на выдохе;

3) определения правильного места на грудине для осуществления массажа сердца.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Осуществление искусственной вентиляции легких

- Обеспечение проходимости дыхательных путей