Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Нарушения дыхания и газообмена после операций у детей
Реаниматология - Общая реаниматология

Операция и наркоз всегда в большей или меньшей степени вызывают сдвиги со стороны дыхания и газообмена. Эти нарушения выражаются в изменении глубины и частоты дыхания (чаще всего имеет место тахипноэ и гиповентиляция), гипоксии, гиперкапнии (накопление углекислоты) и в дыхательном (газовом) или метаболическом ацидозе.

Причин, вызывающих нарушение дыхания и газообмена в сзязи с операцией и анестезией, может быть много: последействие анестетиков и мышечных релаксантов, нарушение свободной проходимости дыхательных путей, болевая гиповентиляция, нарушение кашлевого дренажа, пневмоторакс и другие осложнения (ателектаз, пневмония и др.). Помимо операционной травмы, к тяжелым нарушениям дыхания и газообмена могут привести пневмония, острые респираторные заболевания, трахеобронхиты и другие заболевания.

Наиболее информативным, доступным и точным показателем состояния дыхания и газообмена является кислотоосновное состояние крови: рН — концентрация водородных ионов, выраженная отрицательным логарифмом; рсо2—напряжение углекислоты; ВЕ — недостаток основания и ро2 — напряжение кислорода. рН крови в норме колеблется в пределах 7,35—7,45; рН ниже 7,35 свидетельствует о наличии ацидоза, накоплении кислых продуктов; рН выше 7,45 указывает на наличие алкалоза.

Ацидоз может быть газовый (дыхательный), когда содержание кислых продуктов увеличивается за счет повышения напряжения углекислоты (норма 40 мм рт. ст.). Метаболический (обменный) ацидоз свидетельствует о недостатке оснований ВЕ (норма ±1). Дыхательный ацидоз бывает при недостаточной вентиляции легких, зависящей от самых различных причин: угнетение дыхательного центра анестетиками, остаточное действие мышечных релаксантов, нарушение проходимости дыхательных путей у детей с эмфиземой легких, травматическими повреждениями грудной клетки, при полиомиелите, тяжелых трахеобронхитах, крупах, при поражениях центральной нервной системы, отравлениях и др. Дыхательный ацидоз может наблюдаться в послеоперационном периоде вследствие болевой гиповентиляции.

Метаболический ацидоз наблюдается при почечной недостаточности, начальных стадиях перитонита, диабета, сердечно-сосудистых расстройствах, нарушениях гидроионного равновесия, шоке.

Травматичность операции, большое количество перелитой крови также способствуют возникновению метаболического ацидоза.

В тяжелой форме некомпенсированный метаболический ацидоз представляет собой опасный синдром. Помимо характерных сдвигов кислотно-щелочного состояния, он характеризуется падением сердечной деятельности, артериального давления, нарушением периферического кровообращения, анурией. Довольно часто у детей наблюдаются угнетение сознания, гиподинамия и одышка.

Алкалоз наблюдается гораздо реже, чем ацидоз. Дыхательный алкалоз бывает при значительной искусственной гипервентиляции во время наркоза, у детей с частым дыханием при гипертермии, судорогах. Метаболический алкалоз бывает при значительных потерях хлора и калия (частые рвоты, пилороспазм и др.), при чрезмерных введениях бикарбоната натрия для коррекции метаболического ацидоза. Поддержание нормальной вентиляции и газообмена — сложная задача в послеоперационном периоде у детей и при нарушении дыхания, связанном с другими причинами.

Поддержание адекватного дыхания и газообмена достигается рядом мероприятий.

I.     Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей:

1)   правильное положение в постели (приподнятый головной конец, положение на здоровой, не оперированной стороне после резекции легкого; маленьких детей можно брать на руки, осторожно переводя их в вертикальное положение и т.п.);
2)   через несколько часов после операции ребенка поворачивают, протирают ему спину, обязательно заставляют глубоко дышать, проводят дыхательную гимнастику, делают перкуссионный массаж (легкое простукивание) грудной клетки;
3)   аспирация содержимого из носо- и ротоглотки;
4)   применение муколитиков (трипсин, хемотрипсин, ацетил-цистеин) с последующей аспирацией;
5)   ларингоскопия и катетеризация трахеи и бронхов;
6)   трахеобронхоскопия;
7)   длительная назальная интубация;
8)   трахеостомия.

II.    Кислородная и ингаляционная терапия:

1)  кислородотерапия необходима практически всем детям, находящимся на лечении в послеоперационной палате. В большинстве случаев достаточно ингаляции 30—40% кислорода через носовой катетер, лицевую маску, кислородную палатку, трахеостому. Кислород всегда должен подаваться увлажненным и подогретым до температуры тела. Это осуществляется пропусканием потока газа через банку Боброва, в которой имеется теплая вода;
2)  по специальным показаниям при пневмониях, трахеоброн-хите, отеке подсвязочного пространства проводят ингаляции. Новорожденных и грудных детей помещают в кювезы или специальные камеры, в которых создают повышенную влажность и определенную концентрацию кислорода, а по показаниям — щелочей, антибиотиков;
3)    при значительных обструкциях дыхательных путей (круп, отек подсвязочного пространства) показаны ингаляции гелий-кислородных смесей в соотношении 2:1 и 3:1;
4) дыхание с повышенным сопротивлением на выдохе показано в ближайшем послеоперационном периоде для профилактики ателектазов и расправления легких, при аспирационной пневмонии, «шоковом» легком. Сопротивление увеличивается до 4—
5 см вод. ст. Повышенное сопротивление на выдохе осуществляется с помощью полиэтиленового мешка, наполненного кислородом, который надевают на голову ребенка, или созданием клапана на эндотрахеальной трубке;
5)   гипербарическая оксигенация показана при трофических нарушениях для улучшения оксигенации после-операции при септических состояниях и т. п.;
6)   в тех случаях, когда никакими другими методами напряжение кислорода нельзя повысить более 40 мм рт. ст., а напряжение углекислоты уменьшить ниже 65—70 мм рт. ст., показана искусственная вентиляция легких. С этой целью используют Дыхательные аппараты (респираторы) «РО-3», «РО-5», «Лада», а для самых маленьких детей — «ВИТА-1».

При наличии дыхательного ацидоза необходимо устранить нарушение проходимости дыхательных путей и «заставить» ребенка глубже дышать. Если это не помогает, а рСО2 превышает 70 мм рт. ст., следует переходить на искусственную вентиляцию (вспомогательное или управляемое дыхание).

Для коррекции метаболического ацидоза при ВЕ, равном - 7 и ниже, следует внутривенно вводить 4% раствор бикарбоната натрия из расчета ВЕхО,5Хмассу тела ребенка в килограммах. Если нет возможности определить ВЕ, то раствор бикарбоната натрия вводят из расчета 0,1—0,2 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка. Для ликвидации метаболического ацидоза можно применять трисамин (ТНАМ). Для расчета дозы трисамина применяют формулу:

ВЕхмассу тела ребенка (в кг) = количеству мл 0,3 М раствора ТНАМ.

При дыхательном алкалозе прежде всего устраняют причину, вызывающую учащение дыхания (борьба с гипертермией, Прекращение судорог введением хлорида кальция), а если учащенное дыхание остается, ввести промедол.

Метаболический алкалоз труднее поддается коррекции. Если установлен дефицит натрия или калия, то нужно ввести соответствующие растворы. Особенно важно устранить гипокалцемию. При передозировке бикарбоната натрия нужно применять раствор Рингера. Рекомендуется использовать 5% раствор хлорида аммония, диакарб (50—200 мг в сутки).

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами