Экстренная медицина

Послеоперационный период и большинство неотложных состояний характеризуются различными изменениями водно-электролитного обмена. Нарушения его проявляются довольно богатой клинической симптоматикой.

Нарушения гидроионного равновесия в послеоперационном периоде происходят вследствие невозмещенной кровопотери, рвоты, одышки, повышенной температуры, пареза кишечника, внепочечной потере жидкости у больных со свищами и дренажами, перспирации, а также чрезмерных введений жидкости и солей. При этом могут возникнуть различные состояния.

Дегидратация характеризуется беспокойством или, наоборот (при тяжелой степени), апатией, сухостью кожи и слизистых оболочек, западением родничков и глазных яблок, тахикардией, гипотензией, олигурией. При лабораторных исследованиях определяется повышение гематокрита, удельного веса мочи, снижение объема циркулирующей крови. Дегидратация наблюдается при частой рвоте, поносах, при наличии кишечных свищей, а после операции главным образом в связи с недостаточной компенсацией физиологических потребностей и потерь жидкости.

Гипергидратация наблюдается значительно реже и проявляется в виде симптомов отека легких (влажные хрипы, одышка, сердечная недостаточность), снижение гематокрита, гемоглобина и числа эритроцитов. Гипергидрятация бывает при чрезмерном введении физиологического раствора, почечной и сердечной недостаточности. В послеоперационном периоде состояние гипергидратации чаще всего зависит от нарушения выделительной функции почек и чрезмерного введения жидкости.

Гипокалиемия — уменьшение содержания К+ в плазме крови, проявляется в мышечной слабости, парезе кишечника, специфических изменениях ЭКГ (снижение сегмента S—Т, уплощение зубца Т, удлинение интервала Q-T). При резкой гипокалиемии наступает депрессия и угнетение сознания. Нормально в плазме содержится К+ 4,0—5,0 ммоль/л, или 16—20 мг%. Окончательно гипокалиемия устанавливается на основании определения количества калия в плазме. Гипокалиемия наблюдается при чрезмерном введении физиологического раствора, лечения АКТГ и глюкокортикоидами, при поносах, многократной рвоте, токсических диспепсиях, диабетической коме, нефритах. В послеоперационном периоде потери калия увеличиваются в связи с уменьшением поступления калия с пищей, распадом белков, кровопотерей, дренированием брюшной и грудной полостей, введением жидкостей, не содержащих ионы калия.

При гиперкалиемии отмечается возбуждение, нарушение ритма и брадикардия вплоть до остановки сердца, резкое увеличение содержания К+ в плазме. На ЭКГ появляется заострение зубца Т. Гиперкалиемия наблюдается значительно реже гипокалиемии при тяжелых ожогах, травмах, в первые сутки после операции и наркоза, при почечной недостаточности, острой надпо-чечниковой недостаточности, анурии, массивных гемотрансфузиях (особенно старой кровью), при передозировке калия.

Гипонатриемия часто сочетается с клеточной гипергидратацией и с внеклеточной дегидратацией. В клинической картине преобладают судороги, потеря сознания, отек и пастозность тканей, низкий удельный вес мочи, снижение тонуса артериальных сосудов. Окончательно диагноз устанавливается определением N8 в плазме крови. Нормальное содержание Nа в плазме 140—145 ммоль/л. Гипонатриемия наблюдается при рвоте, поносе, гипергидратации, менингитах, перитонитах, шоке.

Гипернатриемия по клинической симптоматике соответствует и сочетается с дегидратацией.

Операция и наркоз увеличивают энергетические потребности ребенка в несколько раз. Для их компенсации возрастает мобилизация углеводов и образование последних из белков и жиров, что приводит к ацидозу и выделению азота с мочой. Отмечается напряжение ферментных систем и снижение содержания аскорбиновой и никотиновой кислот, тиамина (витамин В;) и рибофлавина (витамин В2).

Большой расход белка для энергетических и пластических целей синтеза ферментов, гормонов и других биологических субстанций приводит к нарушению азотистого обмена, гипо- и диспротеинемии.

Водно-электролитный и энергетический баланс после операции лучше всего нормализуется при обычном питании ребенка. Поэтому в тех случаях, когда операция проводилась не на органах желудочно-кишечного тракта, уже после того, как ребенок проснулся и самочувствие его удовлетворительное, ему можно дать пить. Если вода не вызывает рвоты, то ребенка можно кормить — грудных детей молоком и питательной смесью, а старших детей — жидкой пищей. В последующие дни назначается соответствующая возрасту диета, богатая белками, витаминами и соответствующая больному по энергетическому уровню. Новорожденным и недоношенным детям из-за опасности регургитации пить дают только после того, как врач убедится, что в течение 4 ч из желудка не удается аспирировать больше 5 мл жидкости. Кормление начинают с 5 мл 5% раствора глюкозы или воды, увеличивая количество жидкости каждые 2 ч. Через сутки на каждый прием ребенку уже дают по 30—40 мл глюкозы пополам с молоком. Постепенно количество пищи увеличивают.

Однако возможности обычного питания через рот у детей после операции ограничены: нежелательность приема пищи и жидкости через рот в связи с характером операции, отсутствие аппетита, снижение моторики желудочно-кишечного тракта, активности ферментов и всасывания. Поэтому для возмещения необходимого количества калорий, жидкости и солей, а также пластических функций необходимо в большинстве случаев проводить частичное или полное парентеральное питание и инфузионную терапию. С помощью инфузионной терапии проводится также коррекция водно-электролитного баланса у детей с различными «нехирургическими» заболеваниями.

Правильное проведение парентерального питания и инфузионной терапии основано прежде всего на точном учете нарушений, связанных с исходным состоянием, физиологических потребностей, потерь при операции, возмещении необходимых физиологических потребностей и других потерь воды и электролитов (дренажи, рвота и т.п.). Потери устанавливаются на основании диуреза, учета отделяемого из свищей и определения содержания в плазме основных электролитов. Так, секрет из желудка содержит Nа+ 80—150, а К+ 5—8 ммоль/л, из подвздошной кишки — соответственно Nа+ 40—135 и К+ 5—30 ммоль/л. Нормальный уровень К+ и Ка+ был приведен выше.

Для расчета вводимой жидкости в послеоперационном периоде можно исходить из следующих цифр. Ребенок в возрасте 3 дней должен получить в сутки 40—50 мл/кг, в возрасте 5 дней— 80—90 мл/кг, в возрасте 10 дней—125—150 мл/кг, в возрасте 3 мес—140—160 мл/кг, 2-летний ребенок—115—125 мл/кг, 10-летний — 70—85 мл/кг и в возрасте 14 лет — 50—60 мл/кг.

При дегидратации внутривенно вводят жидкость, содержащую 5—10% раствор глюкозы, раствор Рингера. Вместо последнего можно применять более сложные солевые растворы. При резкой гиповолемии вначале восполняют необходимый объем крови плазмой, полиглюкином, а затем вводят глюкозу и солевые растворы. При расчете общего количества вводимой жидкости можно руководствоваться приведенными выше суточными нормами для детей различного возраста.

Лечение гипергидратации заключается в ограничении или прекращении приема жидкости, введении гипертонических растворов глюкозы, сердечных средств.

Для поддержания электролитного баланса очень важно своевременное введение ионов калия. В первые 2 сут после операции существует опасность гиперкалиемии, и поэтому без специальных показаний вводить растворы с калием не следует. В дальнейшем можно исходить из расчета, что детям до 3 лет требуется 3 ммоль/кг в сутки, а детям старше 3 лет—1,5—2,0 ммоль/кг. Для возмещения недостатков электролита применяют 5% и 7,5% растворы хлорида калия, причем 1 мл 7,5% раствора содержит 1 ммоль К+. Лучше всего вводить хлорид калия на 5—10% растворе глюкозы. Такое снижение концентрации хлорида калия уменьшает опасность возникновения осложнений. Можно применять и 1% раствор хлорида калия. В 10 мл этого раствора содержится 2 ммоль К+. Следовательно, ребенку в сутки вводят 15—20 мл этого раствора на 1 кг массы тела. Раствор 15% хлорида калия дают внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в День.

Возместить потребность в калориях только с помощью глюкозы невозможно, так как при этом потребуется ввести жидкости в 3—4 раза больше, чем это требуется организму. Поэтому весьма полезно внутривенное введение специальных жировых эмульсий и набора аминокислот и белковых гидролизатов. Углеводы, помимо 10—20—40% растворов глюкозы, лучше применять в виде инвертированного сахара (смесь глюкозы с фруктозой), а также спиртосахаров. В первые сутки после операции необходимо введение большого (в 11/2—3 раза выше нормы) количества витаминов С, группы В, РР, так как они способствуют биосинтезу белка и улучшают все виды обмена. В общей сложности, помимо возмещения кровопотери кровью, эритроцитной массой, в первые сутки после операции ребенок должен получить примерно 2/3 необходимой жидкости, а в дальнейшем — суточные дозы жидкости, электролитов, углеводов, жиров и белков, обеспечивающих энергетические потребности. Общее количество жидкости складывается из всех введенных препаратов, 5—10% раствора глюкозы, физиологического и рингеровского растворов.

Переливание крови является важной составной частью инфузионной терапии. Гемотрансфузии проводятся всегда, когда у ребенка дефицит крови. До и после операции наиболее точно дефицит выявляется с помощью определения объема циркулирующей крови (ОЦК), а во время операции — по кровопотере. Если ОЦК неизвестен, то перед операцией переливают кровь в тех случаях, когда содержание гемоглобина меньше 100 г/л. Количество переливаемой крови определяется из расчета 25 мл крови на 1 кг массы тела на 10 г/л недостающего гемоглобина. Кровопотеря определяется несколькими методами, наиболее простым из которых является взвешивание салфеток.

Переливание крови проводится, если кровопотеря достигает 10% от должного объема ОЦК.Избыточное переливание крови у детей опасно и может привести к отеку легких.

Обеспечение внутривенных вливаний у детей младшего возраста представляет серьезную проблему в связи с тем, что вены у них плохо выражены. Для внутривенных введений производят венепункцию или венесекцию (рис. 4).

Рис. 4. Наиболее удобные места для венепункции и венесекции.

Канюлирование крупных вен, особенно у новорожденных, весьма потенциально опасный метод. Он может привести к тромбозам, эмболиям и другим тяжелым осложнениям. Поэтому у новорожденных и грудных детей канюлирование крупных вен должно проводиться специалистами и только по строгим показаниям.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г.