Экстренная медицина

Заслуга Г.Селье и его концепции в следующем:

1) он явился одним из первых основателей учения об об­щей неспецифической защитно-приспособительной и па­тологической реакции организма на повреждение;

2) показал четко выраженную стадийность возникающего синдрома независимо от характера стрессора;

3) установил важную роль гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы в адаптации организма к окру­жающей среде;

4) обосновал необходимость лечебного применения кортикостероидов, открыл некоторые стороны патогенеза и лечения шока и других неотложных состояний.

Несмотря на большое положительное влияние концеп­ции Селье на развитие медицины, в ней имелся и ряд недостатков и ошибочных теоретических положений, приведших к неправильным лечебным рекомендациям:

1) механизмы развития ряда  патологических процессов у человека и животных Селье рассматривал и анализировал по аналогии, по внешнему сходству (например: артриты, патологические процессы при передозировке гормонов и т.д.). Хотя теория Селье и объясняет патогенез многих патологических процессов, особенности же механизмов возникновения целого ряда заболеваний не укладываются в эту концепцию.

2) далеко не все заболевания возникают из-за нарушения баланса про- и противовоспалительных гормонов. Часто содержание этих гормонов и их изменения, идут парал­лельно.        

3) гипофиз-надпочечники не являются системой, как счи­тал Г. Селье, а всего лишь часть целостной взаимосвя­занной эндокринной системы. В формировании общей ре­акции на стрессоры принимают участие также гипоталамус (это признавая в поздних работах и сам Г. Селье), эпи­физ, щитовидная железа, различные отделы ЦНС, вклю­чая кору головного мозга (при эмоциональном стрессе). Высокий авторитет Г.Селье и повальное увлечение его теорией привело к ошибкам в клинике — злоупотребление кортикостероидами, что вызвало возникновение самостоя­тельного патологического состояния — "синдрома отме­ны". Применение кортикоидов при ряде заболеваний, не связанных с патологией надпочечников (например, коллагенозы, лейкозы, различные кожные заболевания и т.д.), приводит к подавлению воспалительных процессов, угне­тению быстрого бесконтрольного роста кроветворных кле­ток при лейкозах и т.д. Попадание же в организм экзоген­ных кортикостероидов по принципу обратной связи тормо­зит выработку АКТГ, а это в свою очередь ведет к умень­шению синтеза собственных кортикоидов надпочечниками.

При длительном лечении кортикоидами может наступить гипоплазия, истощение и атрофия надпочечников. Если в этот  период  резко  прекратить  поступление  экзогенных кортикостероидов,  то  надпочечники  не  успевают  вклю­читься и активизироваться, что ведет к развитию острой надпочечниковой   недостаточности.   Клинически   этот синдром проявляется в нарушениях функций сердечно­сосудистой   системы   и  желудочно-кишечного  тракта.   У больного   отмечается   резкая   гипотензия,   а   в   связи   с уменьшением продукции альдостерона и последующего ослабления реабсорбции Ма+ в дистальных отделах по­чечных канальцев наступает значительное снижение со­судистого  тонуса,   вплоть  до   коллапса,   малый   частый пульс из-за гипокалиемии и слабость сердечной мышцы. Характерны также рвота, метеоризм, икота, поносы, что приводит   к   обезвоживанию   организма,   расстройствам электролитного баланса, КОС. Требуется срочная коррек­ция этих нарушений, а также восстановление АД и сер­дечной деятельности. Если это не предпринять, может на­ступить смерть. Чтобы избежать этих нарушений необхо­димо терапию кортикостероидами прекращать постепенно (ежедневно), снижая количество вводимых гормонов. В результате     принятых     мер     надпочечники     успевают "плавно" восстановить свои функции и при полном пре­кращении введения гормонов "синдрома   отмены" не будет. Если в результате длительной кортикоидной тера­пии возникла гипоплазия или даже атрофия надпочечни­ков, то жизнь больного может поддерживаться постоянным заместительным введением кортикоидов.

В целом концепция Г.Селье о стрессе явилась зна­чительным и перспективным этапом в развитии меди­цины, а случаи неправильного толкования и исполь­зования теории не умаляют ее несомненных досто­инств.

По мере накопления фактов и развития науки появились новые данные, расширившие первоначальные и более поздние исследования Г.Селье по общей реакции орга­низма на повреждение.

Нейрогуморальная защита организма, включает в себя комплекс метаболических и физиологических процессов, объединяемых в понятие ауторегуляторные реакции.

Чрезвычайные раздражители экзо- и эндогенной приро­ды (травмы, интоксикации, инфекции, отморожения, ожо­ги, перегрузки, кровопотеря, психогенные факторы и т.д.) возбуждают кору и симпатико-ретикулярную формацию головного мозга. В результате в гипоталамусе вырабаты­вается норадреналин, который активирует как симпатиче­ские центры головного мозга так и сммпатико-адреналовую систему в целом. Возбуждение ее стимули­рует освобождение адреналина в мозговом веществе над­почечников. Адреналин возбуждает гипоталамус, а затем в процесс включается система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников с последующей повышенной секрецией АКТГ и кортикостероидов. Кортикостероиды и альдостерон повышают реабсорбцию Nа+ и воды в канальцах почек. В то же время клетки ЮГА выделяют ренин, превращающий неактивный ангиотензиноген в активный ангиотензин. Включение этих гормонов ведет к увеличению объема внеклеточной жидкости, нормализации АД и микроперфузии тканей. Этому же способствует действие АДГ на ка­нальцы почек.

Для включения этой сложной реакции необходима моби­лизация энергетических запасов организма с последую­щей активацией катаболизма и угнетения анаболизма под действием катехоламинов, выделяемых в избытке одно­временно с АКТГ при возбуждении гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В экстремальных же условиях при действии стрессоров поступление в орга­низм энергетических субстратов с пищей либо ограничи­вается, либо прекращается совсем, а метаболизм резко усиливается под влиянием катехоламинов и поэтому воз­никает отрицательный энергетический баланс.

Основной причиной этого является смена источника энергообразования в организме. В процессах уси­лившегося катаболизма под действием избытка катехоламинов прежде всего используется энергия гликогена (гликогенолиз). Параллельное и одновременное торможение выделения инсулина блокирует синтез гликогена и ис­пользование углеводов как источника энергии. Следует отметить, что этот путь энергообразования ограничен ма­лыми запасами гликогена в организме. Последние могут быть истрачены за 20 сек в анаэробном гликолизе или за 3,5 мин в окислительном фосфорилировании. Обычно за­пасы гликогена восполняются за счет поступления углево­дов с пищей. В экстремальных же условиях при действии стрессора такой путь поступления углеводов перестает функционировать. Это ведет к усилению распада белков и жиров, из элементов которых синтезируются углеводы (глюконеогенез).

Повышенный катаболизм сопровождается наибольшими нарушениями во внутриклеточном секторе из-за потери белков, жиров, воды и К+ . Вода вместе с К+ переходит во внеклеточное пространство, увеличивая его объем, но клеточная масса при этом уменьшается. Задержка воды и Nа+  в результате стимуляции реабсорбции в канальцах под действием альдостерона и АДГ, также приводит к уве­личению объема внеклеточной жидкости. Таким образом, количество внеклеточной жидкости увеличивается за счет нарастания образования эндогенной воды в процессах катаболизма, а также за счет усиленной реабсорбции Nа+ и воды в почках.

Повышенный катаболизм белка сопровождается осво­бождением азота и потерей его с мочой (до 90%) и калом (10%). При распаде 6,25 г белка образуется 1 г азота, что соответствует 30 г мышц. В сутки при стрессе теряется 5-86г азота т.е. масса мышц уменьшается на 150-2500г.

Отрицательный энергетический баланс , перераспреде­ление жидкости из внутри- во внеклеточное пространство ведут к нарушению обмена К+, который вымывается с эн­догенной водой из клеток во внеклеточный сектор и актив­но экскретируется с мочой. Существенным является то, что длительное время уровень К+ в плазме крови остается нормальным, несмотря на выраженный клеточный дефи­цит. Степень дефицита К+ становится пропорциональна дефициту белка. Увеличенная потеря К+ с мочой объяс­няется антагонистическими отношениями между К+, Nа+ и Н+, а также нарушениями КЩС в ответ на стресс.

Наиболее частым сдвигом КОС при стрессе является некомпенсированный комбинированный алкалоз, возни­кающий вследствие усиленной экскреции с мочой Н+ ( ацидогенез ), повышенной реабсорбции NаНСО3, гипер­вентиляции, потери кислого желудочного содержимого, переливания цитратной крови и гипокалиемии.

Таким образом, стресс приводит к отрицательному энер­гетическому балансу, задержке воды и Nа+, отрицатель­ному азотистому балансу с потерей мышечной массы, Ти-покалиемии и алкалозу.

Поддержание гомеостаза происходит не только на клеточном, но также и на органном и системном уров­нях.

Если действие стрессора прекращается, функция ор­ганов и метаболизм восстанавливаются. При продол­жающемся действии повреждающего фактора истощаются резервы организма и развивается полиорган­ная недостаточность наиболее уязвимых или поврежденных органов и систем. 

Д. А. Еникеев, Патофизиология экстремальных и терминальных состояний. 1997г.