Экстренная медицина

Проблема шока остается одной из наиболее сложных в современной медицине. Несмотря на большое количество исследований, выполнен­ных в этой области за последние десятилетия, в понимании патогенеза травматического шока, в подходе к профилактике и терапии его много противоречивых представлений. Это значительно затрудняет изложение вопросов, относящихся к операционному и послеоперационному шоку.

Прежде всего, необходимо ответить на вопрос, почему термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» в последние годы используются очень редко. Отказ от этих терминов имеет определенные основания.

В соответствии с утвердившейся в нашей стране теорией травмати­ческого шока в его патогенезе определенная роль принадлежит нервно-рефлекторным изменениям в организме: они представляются ведущими в пусковом механизме шока и определяющими в значительной мере последующее течение патологического процесса.

Между тем во время операций и после них в условиях совершенного анестезиологического обеспечения указанные патогенетические факторы не могут иметь сколько-нибудь существенного значения, хотя в разви­тии некоторых функциональных расстройств, связанных с операцией, их влияние исключить полностью нельзя. Поскольку нервнорефлекторные процессы в патогенезе острых угрожающих состояний во время операций и после них обычно не являются ведущими, хирурги и анестезиологи не считают правомерным определять их терминами «операци­онный шок» и «послеоперационный шок».

Но есть и другая концепция. В соответствии с ней предусматривает­ся использование термина «шок» для определения всякого тяжелого состояния, характеризующегося острым развитием опасных нарушений кровообращения и метаболизма тканей независимо от причин, их вызы­вающих.

При таком подходе к пониманию шока термины «операционный шок» и «послеоперационный шок» оказываются приемлемыми для обозначения опасности некоторых острых нарушений жизнедеятельно­сти организма во время операций и после них. Речь идет главным образом об определении состояний, характеризующихся остро возник­шей гипотонией со всеми сопутствующими ей расстройствами кровооб­ращения и метаболизма.

Выше уже указывалось, что нервнорефлекторные реакции на травму в настоящее время редко лежат в основе нарушений кровообращения и метаболизма. Современные средства и методы анестезии при рацио­нальном их использовании позволяют предупреждать или быстро тор­мозить реакции на травму. Примером может служить проявляющееся иногда при полостных операциях резкое снижение артериального давле­ния в ответ на раздражение наиболее чувствительных рефлексогенных зон. Такая реакция в отдельных случаях возникает при, казалось бы, хорошей общей анестезии на фоне полного благополучия в связи с реви­зией брюшной полости, сильным потягиванием брыжейки, манипуля­циями на поджелудочной железе и др.

Нередко снижению артериального давления сопутствует урежение пульса. Если вызвавшие гипотонию манипуляции кратковременны, гемодинамика быстро нормализуется спонтанно. Но расстройства кро­вообращения могут и затянуться, если не принять соответствующих мер. К таким мерам в рассматриваемых случаях относятся блокада рефлек­согенных зон местными анестетиками, внутривенное введение дополни­тельной дозы анальгетика (промедол, фентанил) и атропина (0,3— 0,5 мг). Обычно этого бывает достаточно, чтобы стабилизировать гемодинамику. При своевременном осуществлении указанных мер гипо­тония оказывается быстро проходящей и ее, по-видимому, не следует квалифицировать как операционный шок.

Положение бывает иным в тех случаях, где на фоне недостаточной анестезии во время травматичной операции длительно напряжена симпато-адреналовая система. Активные нервнорефлекторные процессы при этом могут значительный период проявляться тахикардией, некото­рым повышением артериального давления, спазмом -периферических сосудов, повышением обмена. Неопытный анестезиолог иногда не обра­щает внимания на потенциальную опасность такого состояния или недооценивает ее и начинает тревожиться только тогда, когда насту­пает период прогрессирующего снижения артериального давления. В таких случаях нервнорефлекторные процессы, недостаточно затормо­женные анестезией, могут приводить во время операции или в после­операционном периоде к развитию классической картины травматиче­ского шока. Однако столь несовершенная анестезия в настоящее время встречается крайне редко. Чаще гипотония и сопутствующие ей функ­циональные и обменные нарушения во время операции возникают в свя­зи с изменениями, предшествовавшими операции, или вследствие кровопотери, возникающей в ходе хирургического вмешательства.

В предоперационном периоде, особенно у больных и пострадавших, которым операция предпринимается по неотложным показаниям, неред­ко имеются значительные предпосылки для нарушения гемодинамики. Среди них можно назвать гиповолемию, резко выраженный болевой синдром, интоксикацию, метаболический ацидоз, недостаточность систе­мы гипофиз — кора надпочечников, дыхательные расстройства, сердеч­ная недостаточность и др. К началу операции функциональные резер­вы одной, другой или нескольких систем могут быть крайне ограничены или полностью истощены. В таких случаях анестезиологическое пособие призвано в возможной мере корригировать имеющиеся нарушения и улучшить состояние больного.

Однако всякая операция, особенно большая, травматичная, заклю­чает в себе ряд неблагоприятных воздействий, которые не всегда можно предусмотреть и предупредить. В связи с нервнорефлекторными влия­ниями, нередко в сочетании с невозмещенной своевременно кровопотерей и другими неблагоприятными моментами может наступить срыв механизмов компенсации с последующим выраженным проявлением циркуляторной недостаточности. В подобных случаях восстановление адекватного кровообращения и нормализация тканевого метаболизма, функции регулирующих систем, паренхиматозных органов и жизнедея­тельности организма в целом требуют больших усилий и времени. Поскольку в своей патофизиологической сущности эти состояния очень близки к состояниям, характеризующим поздние стадии травматиче­ского, геморрагического, токсического или смешанного шока, выведение из них должно предусматривать использование аналогичной комплекс­ной терапии, учитывающей основные патогенетические факторы. В ней очень важная роль принадлежит внутривенному введению жидкостей, количество и состав которых должны определяться в зависимости от уровня артериального и центрального венозного давления, состояний крови (гемоглобин, гематокрит, свертывающие свойства), динамика общего состояния, выделительной функции почек и др.

Во время операций далеко не всегда доступны контролю все необхо­димые показатели. Основное внимание должно быть сосредоточено на обеспечении совершенной анестезии, адекватной вентиляции легких и трансфузии, главным образом крови, которая должна быть по воз­можности свежей. Очень эффективны прямые гемотрансфузии. В борьбе с циркуляторными расстройствами, за крайне редким исключением, не следует применять вазопрессоры, которые, повышая артериальное давление, обычно не только не улучшают, но и ухудшают микроцирку­ляцию. Следует учитывать, что именно это звено в системе кровообра­щения является основным. На его обеспечение направлена вся функция сердечно-сосудистой системы. Последствия нарушения микроциркуля­ции являются самыми тяжелыми и трудно преодолимыми.

При стойкой гипотонии, не поддающейся интенсивной транефузионной терапии, целесообразно использовать гидрокортизон и очень не­большие дозы норадреналина при капельном его введении. В последнее время появились сообщения о благоприятном действии в рассматривае­мых условиях β-адреномиметиков (изупрел).

Важное значение имеет эффективная вентиляция легких в режиме чормовентиляции или очень небольшой гипервентиляции. Нужно иметь в виду, что на фоне гипотонии любой природы возрастает опасность отрицательного влияния ИВЛ на гемодинамику в малом круге кровооб­ращения, поэтому следует строго выдерживать предусмотренное по вре­мени соотношение фаз ИВЛ и при возможности обеспечить активный выдох. Всегда сопутствующий рассматриваемым состояниям метаболи­ческий ацидоз нужно корригировать введением бикарбоната (см. главу V).

Изложенное выше представляет лишь самый общий план проведе­ния лечебных мероприятий в случаях, когда острые циркуляторные расстройства при операциях возникают на неблагоприятном предопера­ционном фоне. Характер предоперационной тяжелой патологии может быть весьма различным, поэтому невозможно в рамках настоящей главы рассмотреть все частные вопросы терапии.

Одной из относительно частых причин гипотонии, связанных с самой операцией, является острая гиповолемия, возникающая в результате массивной кровопотери. Если кровотечение удается остановить полно­стью, нормализация гемодинамики достигается более или менее быстро в зависимости от интенсивности гемотрансфузии. Некомпенсированная кровопотеря создает опасность глубоких нарушений жизнедеятельности организма, характеризующихся недостаточной микроциркуляцией, на­пряжением симпато-адреналовой системы, недостаточностью функции почек и печени, расстройством свертывающей системы крови и др. Это чаще бывает при продолжающемся кровотечении, но возможно и в ре­зультате недооценки кровопотери в условиях, когда кровотечение уже остановлено. Важно при восполнении кровопотери учитывать целесооб­разность некоторого снижения тонуса сосудов и тем самым улучшения микроциркуляции с одновременным уменьшением периферического сопротивления кровотоку. Этого можно достичь осторожным введением небольших повторных доз ганглиолитиков (гексоний, пентамин), адренолитиков или β-адреномиметиков.

Острая сердечная недостаточность очень ;редко бывает первичной причиной циркуляторных расстройств во время операции у больных, не имевших ранее тяжелых заболеваний сердца.

При хирургических вмешательствах на самом сердце и магистраль­ных сосудах это не представляет большой редкости. В одних случаях, выраженная гипотония является быстро проходящей, обусловленной внутрисердечными манипуляциями или кратковременным пережатием одного из магистральных сосудов. Естественно, что она не влечет за собой неблагоприятных последствий. В других случаях циркуляторные расстройства оказываются длительными. Они обычно бывают обу­словлены механическим повреждением сердца, длительной гипоксией миокарда, неэффективной коррекцией порока, неполной адаптацией сердца к новым условиям его работы после успешной коррекции порока. В этих случаях поддержание адекватного кровоснабжения тканей иног­да бывает очень трудной задачей. Внутривенные трансфузии следует осуществлять с осторожностью, непременно с учетом уровня централь­ного венозного давления. Фармакологическое воздействие нужно на­правлять на повышение сократительной способности миокарда, норма­лизацию ритма сердечной деятельности и некоторое снижение перифе­рического сопротивления сосудов. В рассматриваемых случаях особенна ценными могут оказаться препараты типа изупрела.

Дыхательная недостаточность во время операций крайне редко до­стигает такой степени, которая бы могла первично вызвать тяжелые нарушения кровообращения на операционном столе. Это может быть, при значительном нарушении проходимости дыхательных путей или очень грубых ошибках в технике ведения наркоза. Умеренная дыхатель­ная недостаточность в большинстве случаев во время операции не при­водит к опасным гемодинамическим расстройствам, но она может явиться одной из причин развития их в послеоперационном периоде.

Дыхательная недостаточность, как известно, относительно часто возникает в послеоперационном периоде. При правильной тактике лече­ния она обычно не достигает опасного уровня, но в отдельных случаях б связи с теми или иными предрасполагающими (моментами, в частности ателектазами, болевым синдромом, остаточным действием миорелаксантов, нарушение внешнего дыхания может значительно снизить функцио­нальные возможности сердечно-сосудистой системы и привести к опас­ным циркуляторным расстройствам. Такое положение может возникнуть лишь при недостаточном контроле состояния послеоперационных боль­ных. При лечении первоочередной задачей является восстановление адекватной вентиляции легких смесью, обогащенной кислородом. Если гипотония значительна (артериальное давление 80 мм рт. ст. и ниже) целесообразно переходить на искусственную вентиляцию и в тех слу­чаях, когда самостоятельное дыхание больного кажется достаточным. Наряду с этим обычно бывает целесообразна инфузионная терапия,, введение буферных растворов, глюкозы и витаминов.

Одной из причин гипотонии, иногда очень выраженной в послеопера­ционном периоде, может быть глюкокортикоидная недостаточность. Быстрый и выраженный эффект гидрокортизона или преднизолона яв­ляется убедительным подтверждением диагноза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974