Экстренная медицина

Вопрос о сроках оперативных вмешательств у больных с массивной механической травмой непосредственно связан с проблемой «необратимости». Фактор времени, характеризующий дли­тельность существования в организме нарушений макро- и микроцирку­ляции, во многом определяет глубину декомпенсации жизненных функ­ций.

Как свидетельствует клинический опыт, в 2/3 случаев при обшир­ных повреждениях никакие реанимационные мероприятия не могут ликвидировать нарушений жизненных функций без операции, а поэтому затягивание с ее производством приближает больного к стадии «необ­ратимости». Причем с каждой минутой промедления риск операции возрастает. Характерно, что за последние годы по мере углубления на­ших патофизиологических знаний понятие «жизненные показания» зна­чительно расширилось. Если раньше к ним относили профузные крово­течения, асфиксию, повреждение сердца и т. п., то теперь жизненно необходимым оперативным вмешательством считается также обработка размозженных ран, ампутация конечностей и т. п., так как тканевая крово- и плазмопотеря затягивают выход из шока, не позволяют норма­лизовать гемодинамику, а следовательно, ведут к «необратимости».

Обобщая обширный литературный материал, а также самый боль­шой в Советском Союзе опыт работы специализированного Травматоло­гического реанимационного отделения (более 1,5 тыс. хорошо обследо­ванных больных), А. Н. Беркутов и И. Н. Егурнов (1970) приводят следующие показания к оперативным вмешательствам при шоке.

Экстренные показания к операции при шоке любой тяжести:

а) при травмах живота — любое подозрение на кровотечение или повреждение внутренних органов;

б)  при травмах головы — наличие симптомов сдавления мозга;

в) при травмах позвоночника — присутствие симптомов поврежде­ния спинного мозга;

г) при травмах конечностей — все отрывы конечностей, обширные размозжения тканей, травма нервов и крупных сосудов;

д) при травмах груди — любое подозрение на ранение сердца, обиль­ное кровотечение, массивное разрушение легких, напряженный неустра­няемый консервативно пневмоторакс;

е)   все   торакоабдоминальные   повреждения.

Не   требуют  экстренного   вмешательства:

а)   неосложненные   переломы   костей   конечностей;

б)   переломы   костей   таза;

в) проникающие ранения грудной клетки без значительного пнев­моторакса и гемоторакса.

Когда дело касается столь рискованной операции, как вмешатель­ство на фоне шока, следует, на наш взгляд, проводить ее поэтапно. Так, например, при остановке внутрибрюшного кровотечения можно предложить методику «трех этапов».

1этап: чревосечение, временный гемостаз (наложение зажимов на лровоточащие сосуды, ножку селезенки, почки т. п.).

2 этап. Прекращение хирургических манипуляций. Уменьшение ги-поволемии под контролем ЦВД (подъем его показателей выше 5 см вод. ст.) .и артериального давления (выше 80 мм рт. ст.); улуч­шение свертывания крови; проведение новокаиновых блокад рефлексо­генных зон.

3 этап. Наиболее травматичные моменты операции.

Почти 10-летний опыт работы выездной анестезиологической бри­гады Московского центра реанимации подтвердил безусловную целе­сообразность подобной тактики: на фоне остановленного кровотечения и восполненной (по объему) кровопотери травматичные этапы опера­ции не вызывали резких колебаний показателей гемодинамики, которая оставалась стабильной; более того, показатели ее имели тенденцию к прогрессивному улучшению.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи по этой теме:

- Борьба с острой дыхательной недостаточностью при тяжелых травмах

- Инфузионно-трансфузионная терапия в лечении тяжелых травм

- Борьба с болью при тяжелых травмах