Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Диагностика острого внутреннего кровотечения
Реаниматология - Патофизиология шока и шоковых состояний

Диагноз острого внутреннего кровотечения осно­вывается на клинике острого нарушения гемодинамики, к которой быстро присоединяется картина нарас­тающей анемии (геморрагический синдром).

Кровотечение в брюшную полость иногда сопро­вождается развитием перитонеальных симптомов. При перкуссии удается определить наличие свободной жидкости в отлогих частях брюшной полости. Пер­куссия передней брюшной стенки производится от средней линии ниже пупка в сторону правой и левой подвздошных областей, где отмечаются границы уко­рочения перкуторного тона. После этого боль­ного осторожно поворачивают на один бок и вновь перкуторно определяют границу притупления. Сме­щение этой границы в сторону средней линии указы­вает на наличие свободной жидкости в брюшной по­лости.

При медленном темпе кровотечения в брюшную полость, небольшом количестве излившейся крови и отсутствии убедительной общей картины кровопотери постановка диагноза внутрибрюшного кровотечения затруднена.

Кровотечение в плевральную полость сопровождается появлением болей в груди, одышки. При большом гемотораксе перкуторный звук укорочен, отсут­ствует или ослаблено дыхание на стороне поражения, отсутствует голосовое дрожание. Для подтверждения производят рентгенографию, после чего присту­пают к пункции плевральной полости для удаления скопившейся крови.

Больного усаживают поперек на операционный или перевязочный стол, под ноги ставят подставку. Пункцию производят по лопаточной или задней подмы­шечной линии ниже границы укорочения перкуторного тона (обычно в восьмом — девятом межреберных промежутках). После обработки кожи спиртом и йодом с помощью тонкой иглы производят обезболивание кожи и тканей межреберного промежутка 0,5 % раствором новокаина. После обезболивания меняют иглу на другую с большим просветом и более длинную—до 10 см. К этой игле присоеди­няется тройник с краником или на нее надевается резиновая трубка длиной 5— 6 см с канюлей. Иглу подсоединяют к шприцу с новокаином и проводят ее по верхнему краю ребра. Продвижению иглы предшествует введение новокаина. Попадание в плевральную полость ощущается как «провал» в полость. Потяги­ванием поршня шприца на себя удаляют скопившуюся кровь. Перед отсоедине­нием шприца для опорожнения перекрывается кран тройника или зажимом пе­режимается резиновая трубка, чтобы в плевральную полость не попал воздух. После удаления крови из плевральной полости в нее вводят раствор пеницил­лина до 1 000 000 ЕД и производят рентгенологический контроль.

Кровотечение в перикард характеризуется быстро развивающейся картиной тампонады сердца. На тампонаду указывают резкое ослабление пульса на пе­риферических артериях и резкое ослабление тонов сердца. Перкуторно границы сердца значительно расширены, вены шеи набухают. Внешний вид больного весьма характерен: бледность кожных покровов сопровождается быстро нара­стающим цианозом. Больные беспокойны, отмечают боли за грудиной, затрудне­ние дыхания.

Наряду с клинической картиной большое значение для распознавания нара­стающей анемии при внутреннем кровотечении имеют лабораторные исследования (гемоглобин, количество эритроцитов). При острой кровопотере анемия выявля­ется не сразу. В оценке тяжести острой кровопотери важная роль отводится определению гематокрита и относительной плотности крови. Сопоставляя эти данные с показателями гемоглобина, количеством эритроцитов, с нарастанием частоты пульса и снижением артериального давления, т. е. с показателями нару­шения гемодинамики, можно составить достаточно ясное представление о вели­чине кровопотери (табл. 15).

Таблица 15. Определение величины кровопотери (по Г. А. Барашкову)

Установление самого факта кровопотери требует от врача действий, которые направлены: 1) на остановку кровотечения, 2) на оценку степени тяжести крово­потери и 3) на компенсацию кровопотери.

Помощь пострадавшему с кровотечением на догоспитальном этапе состоит в немедленной остановке наружного кровотечения и попытке уменьшения темпа внутреннего кровотечения.

При кровопотере развиваются сложные функциональные расстройства, при­чиной которых являются остро наступающие недостаточность кровообращения и кислородное голодание, связанные с уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшением количества эритроцитов. Прежде всего в резуль­тате обескровливания мозга происходят изменения функционального состояния центральной нервной системы, проявляющиеся вначале возбуждением: учащение сердцебиений, дыхания, двигательное и речевое возбуждение, спазм мелких со­судов. При большой кровопотере вскоре наступает угнетение центральной нерв­ной системы, проявляющееся головокружением, потемнением в глазах, расстрой­ством сознания, падением артериального давления, нарушением функции секре­торных органов. Развивается ацидоз.

К механизмам самостоятельной компенсации кровообращения относятся: 1) спазм периферических сосудов (кроме сосудов сердца, мозга, легких); 2) вы­ход в кровеносное русло крови из кровяных депо; 3) увеличение числа сердечных сокращений; 4) увеличение минутного объема дыхания, что увеличивает легоч­ную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких; 5) уси­ленное выхождение жидкости из межклеточного пространства в сосудистое рус­ло; 6) усиление кроветворения. Если компенсаторные механизмы оказываются недостаточными и не происходит подъема артериального давления, то в орга­низме возникают необратимые изменения, приводящие к гибели больного.

В машине скорой помощи, наряду с наблюдением за состоянием повязки и наложенного жгута, созданием максимального покоя, прикладыванием холода к голове, начинают внутривенное введение жидкости: 40 % раствора глюкозы с витаминами, полиглюкина, 10 % раствора кальция хлорида, физиологического раствора натрия хлорида. В условиях стационара квалифицированная хирургиче­ская помощь заключается в окончательной остановке кровотечения и адекватном восполнении кровопотери.

Распознавание тяжести кровопотери основывается отчасти на оценке скоро­сти истечения крови и количества излившейся крови к моменту осмотра (кровь на одежде, на земле). Ведущим фактором в оценке тяжести кровопотери явля­ется состояние пострадавшего. Внешний вид пострадавшего при кровопотерез кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, может наблюдаться более или менее выраженный цианоз. Больные беспокойны, жалуются на резкую слабость, головокружение, сердцебиение, часто появляются жажда, тошнота, круги и «мушки» в глазах, зевота, иногда судороги. При кровопотере, опасной для жизни, сознание может быть спутанным, вплоть до полной его утраты, арте­риальное давление падает, пульс становится слабым, частым, мягким. Появля­ется тахипноэ.

Следует помнить о возможности большого кровотечения в мягкие ткани при закрытой тупой травме. При закрытом переломе бедра со сдавлением мягких тканей и повреждением магистральных сосудов пострадавший может потерять до 2 л крови. При этом у него наряду с болевыми ощущениями развивается яркая картина большой кровопотери, которая не всегда настораживает врача, склонного объяснять ее травматическим шоком. Значительная кровопотеря может развиться при переломах костей таза, особенно множественных.

Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г. 

 

Еще статьи на эту тему:

- Остановка кровотечений из артерий

- Кровотечение: виды, способы остановки

Ранения кровеносных сосудов и кровотечения при них

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами