Диагностика острого внутреннего кровотечения |
Реаниматология - Патофизиология шока и шоковых состояний |
Диагноз острого внутреннего кровотечения основывается на клинике острого нарушения гемодинамики, к которой быстро присоединяется картина нарастающей анемии (геморрагический синдром). Кровотечение в брюшную полость иногда сопровождается развитием перитонеальных симптомов. При перкуссии удается определить наличие свободной жидкости в отлогих частях брюшной полости. Перкуссия передней брюшной стенки производится от средней линии ниже пупка в сторону правой и левой подвздошных областей, где отмечаются границы укорочения перкуторного тона. После этого больного осторожно поворачивают на один бок и вновь перкуторно определяют границу притупления. Смещение этой границы в сторону средней линии указывает на наличие свободной жидкости в брюшной полости. При медленном темпе кровотечения в брюшную полость, небольшом количестве излившейся крови и отсутствии убедительной общей картины кровопотери постановка диагноза внутрибрюшного кровотечения затруднена. Кровотечение в плевральную полость сопровождается появлением болей в груди, одышки. При большом гемотораксе перкуторный звук укорочен, отсутствует или ослаблено дыхание на стороне поражения, отсутствует голосовое дрожание. Для подтверждения производят рентгенографию, после чего приступают к пункции плевральной полости для удаления скопившейся крови. Больного усаживают поперек на операционный или перевязочный стол, под ноги ставят подставку. Пункцию производят по лопаточной или задней подмышечной линии ниже границы укорочения перкуторного тона (обычно в восьмом — девятом межреберных промежутках). После обработки кожи спиртом и йодом с помощью тонкой иглы производят обезболивание кожи и тканей межреберного промежутка 0,5 % раствором новокаина. После обезболивания меняют иглу на другую с большим просветом и более длинную—до 10 см. К этой игле присоединяется тройник с краником или на нее надевается резиновая трубка длиной 5— 6 см с канюлей. Иглу подсоединяют к шприцу с новокаином и проводят ее по верхнему краю ребра. Продвижению иглы предшествует введение новокаина. Попадание в плевральную полость ощущается как «провал» в полость. Потягиванием поршня шприца на себя удаляют скопившуюся кровь. Перед отсоединением шприца для опорожнения перекрывается кран тройника или зажимом пережимается резиновая трубка, чтобы в плевральную полость не попал воздух. После удаления крови из плевральной полости в нее вводят раствор пенициллина до 1 000 000 ЕД и производят рентгенологический контроль. Кровотечение в перикард характеризуется быстро развивающейся картиной тампонады сердца. На тампонаду указывают резкое ослабление пульса на периферических артериях и резкое ослабление тонов сердца. Перкуторно границы сердца значительно расширены, вены шеи набухают. Внешний вид больного весьма характерен: бледность кожных покровов сопровождается быстро нарастающим цианозом. Больные беспокойны, отмечают боли за грудиной, затруднение дыхания. Наряду с клинической картиной большое значение для распознавания нарастающей анемии при внутреннем кровотечении имеют лабораторные исследования (гемоглобин, количество эритроцитов). При острой кровопотере анемия выявляется не сразу. В оценке тяжести острой кровопотери важная роль отводится определению гематокрита и относительной плотности крови. Сопоставляя эти данные с показателями гемоглобина, количеством эритроцитов, с нарастанием частоты пульса и снижением артериального давления, т. е. с показателями нарушения гемодинамики, можно составить достаточно ясное представление о величине кровопотери (табл. 15). Таблица 15. Определение величины кровопотери (по Г. А. Барашкову)
Установление самого факта кровопотери требует от врача действий, которые направлены: 1) на остановку кровотечения, 2) на оценку степени тяжести кровопотери и 3) на компенсацию кровопотери. Помощь пострадавшему с кровотечением на догоспитальном этапе состоит в немедленной остановке наружного кровотечения и попытке уменьшения темпа внутреннего кровотечения. При кровопотере развиваются сложные функциональные расстройства, причиной которых являются остро наступающие недостаточность кровообращения и кислородное голодание, связанные с уменьшением объема циркулирующей крови (ОЦК) и уменьшением количества эритроцитов. Прежде всего в результате обескровливания мозга происходят изменения функционального состояния центральной нервной системы, проявляющиеся вначале возбуждением: учащение сердцебиений, дыхания, двигательное и речевое возбуждение, спазм мелких сосудов. При большой кровопотере вскоре наступает угнетение центральной нервной системы, проявляющееся головокружением, потемнением в глазах, расстройством сознания, падением артериального давления, нарушением функции секреторных органов. Развивается ацидоз. К механизмам самостоятельной компенсации кровообращения относятся: 1) спазм периферических сосудов (кроме сосудов сердца, мозга, легких); 2) выход в кровеносное русло крови из кровяных депо; 3) увеличение числа сердечных сокращений; 4) увеличение минутного объема дыхания, что увеличивает легочную вентиляцию и поглощение кислорода гемоглобином крови в легких; 5) усиленное выхождение жидкости из межклеточного пространства в сосудистое русло; 6) усиление кроветворения. Если компенсаторные механизмы оказываются недостаточными и не происходит подъема артериального давления, то в организме возникают необратимые изменения, приводящие к гибели больного. В машине скорой помощи, наряду с наблюдением за состоянием повязки и наложенного жгута, созданием максимального покоя, прикладыванием холода к голове, начинают внутривенное введение жидкости: 40 % раствора глюкозы с витаминами, полиглюкина, 10 % раствора кальция хлорида, физиологического раствора натрия хлорида. В условиях стационара квалифицированная хирургическая помощь заключается в окончательной остановке кровотечения и адекватном восполнении кровопотери. Распознавание тяжести кровопотери основывается отчасти на оценке скорости истечения крови и количества излившейся крови к моменту осмотра (кровь на одежде, на земле). Ведущим фактором в оценке тяжести кровопотери является состояние пострадавшего. Внешний вид пострадавшего при кровопотерез кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, может наблюдаться более или менее выраженный цианоз. Больные беспокойны, жалуются на резкую слабость, головокружение, сердцебиение, часто появляются жажда, тошнота, круги и «мушки» в глазах, зевота, иногда судороги. При кровопотере, опасной для жизни, сознание может быть спутанным, вплоть до полной его утраты, артериальное давление падает, пульс становится слабым, частым, мягким. Появляется тахипноэ. Следует помнить о возможности большого кровотечения в мягкие ткани при закрытой тупой травме. При закрытом переломе бедра со сдавлением мягких тканей и повреждением магистральных сосудов пострадавший может потерять до 2 л крови. При этом у него наряду с болевыми ощущениями развивается яркая картина большой кровопотери, которая не всегда настораживает врача, склонного объяснять ее травматическим шоком. Значительная кровопотеря может развиться при переломах костей таза, особенно множественных. Справочник хирурга поликлиники. Кутушев Ф. Х., Либов А. С. Мичурин Н.В., 1982г.
Еще статьи на эту тему: - Остановка кровотечений из артерий |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами