Экстренная медицина

Исходя из сложности патогенеза шока и многообразия форм наруше­ний функций при кровопотере и травме, лечение может быть только комплексным, патогенетически обоснованным на каждой стадии и варьи­рующим в соответствии с характером, локализацией повреждений и индивидуальными особенностями компенсации. Особенно следует под­черкнуть необходимость дифференцированного подхода к лечению » легких и тяжелых стадиях шока.

Профилактика развития тяжелых стадий шока, как правило, являет­ся значительно более легкой задачей, чем их лечение. Поэтому распозна­вание и своевременное лечение начальных стадий шока мы рассматрива­ем как профилактику терминальных состояний. Благодаря достижениям в работе врачей скорой медицинской помощи (проведение трансфузионной терапии, общее обезболивание в процессе транспортировки) боль­ные с множественными повреждениями стали поступать в стационары с лучшими показателями гемодинамики и общего состояния. Это не должно усыплять бдительность врачей, особенно если больным предстоят: хирургические вмешательства.

В начальных стадиях травматического шока патогене­тически обоснованной терапией является прекращение или уменьшение потока патологической афферентной импульсации из места повреждения-, а также передачи ее к высшим отделам мозга. Для этого необходимо воз­действие на все звенья рефлекторной дуги, так как все отделы нервной системы оказываются вовлеченными в процесс. Поэтому необходимы ранняя и надежная иммобилизация, все виды местной и проводниковой анестезии, включая в необходимых случаях продолженную перидуральную анестезию (К. М. Винцентини и др.,1966; П. К. Дьяченко, 1968; Ю. Н. Шанин и др., 1968; А. Л. Костюченко и др., 1970, и др.).

Следует, однако, подчеркнуть, что регионарную анестезию у больных с множественными тяжелыми повреждениями следует проводить на фоне начатой трансфузионной терапии. Чем тяжелее травма, тем более необ­ходимо предварительное увеличение сниженного объема циркулирую­щей крови. Особенно это относится к пожилым и старым людям. В про­тивном случае может наступить внезапное снижение артериального дав­ления и резкое ухудшение состояния больных вплоть до остановки серд­ца (прежде всего вследствие падения объема активно циркулирующей крови).

После стабилизации общего состояния больных и повышения арте­риального давления выше критического уровня становится возможным уменьшение передачи и восприятия боли в центральных звеньях рефлек­торной дуги (вставочные нейроны спинного мозга, ретикулярная фор­мация ствола головного мозга, подкорковые образования, особенно зри­тельный бугор, кора головного мозга) путем применения таких анальгезирующих препаратов, как морфин, омнопон, промедол. Однако при тяжелых повреждениях, когда возможно развитие тяжелых стадий шока, применение морфина опасно вследствие его угнетающего действия на дыхательный центр. Показано внутривенное введение половины дозы промедола (10 мг) и антигистаминных препаратов (через 3—4 ч). Боль­шой интерес и перспективу представляет применение нейролептанальгезии (см. главу XVII). Этот метод получил хорошую оценку в опера­ционном и послеоперационном периоде (Т. М. Дарбинян, 1971), в том числе и при срочных операциях у больных с множественной тяжелой травмой (В. В. Осеев, 1968).

Выключение сознания как в начальных стадиях шока, так и в после­дующем периоде безусловно показано (А. Н. Беркутов и др., 1963; П. К. Дьяченко, 1968). При транспортировке в таких случаях применяет­ся или лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальге­зии, или наркотические вещества короткого действия — трихлорэтилен (А. В. Сергеев, 1963; В. В. Поляков, 1970; А. М. Середницкий и др., 1970; И. Т. Сущенко и др., 1970). В последние годы получили распростра­нение и заслуживают внимания препараты направленного действия (оксибутират натрия). По данным Г. А. Петракова (1969), применение этого препарата в дозе 80—100 мг/кг наиболее целесообразно в сочета­нии с промедолом и антигистаминными препаратами.

Блокада передачи импульсов в вегетативных ганглиях (П. К. Дьяченко, 1968) достигается применением препаратов группы гексония (бензогексоний, пентамин и др.). Последнее возможно только после возмещения объема циркулирующей крови.

Патогенетически обоснованная комбинация указанных мероприятий наряду с возмещением объема циркулирующей крови, как правило, спо­собствует стабилизации кровообращения и предотвращает ухудшение состояния больных. Хорошим терапевтическим эффектом обладают в этот период все плазмозамещающие растворы, в том числе и солевые, особенно в сочетании с кровью и коллоидными растворами в соотноше­нии 3:1.

В терминальных стадиях травматического шока и острой кровопотер и нельзя начинать лечение с обезболивания. До тех пор, пока не начато восполнение объема циркулирующей крови, не следует проводить даже блокады новокаином, так как это может способствовать дальнейшему снижению артериального давления. Лечение таких боль­ных следует начинать с активной трансфузионной терапии и ликвидации острой дыхательной недостаточности. Весь период лечения можно ус­ловно разделить на два этапа: 1) реанимация, 2) послереанимационный период.

Неотложная реанимация состоит из комплекса лечебных мероприя­тий: 1) заместительная трансфузионная терапия; 2) обеспечение адек­ватного дыхания, 3) остановка кровотечения или других опасных для жизни нарушений функций органов (включая хирургическое вмешатель­ство), 4) обезболивание и коррекция нарушенных функций.

Заместительная трансфузионная терапия предусмат­ривает прежде всего ликвидацию опасного для жизни уровня гиповолемии и повышение артериального давления не ниже 80 мм рт. ст. Наряду с этим необходимо увеличение количества циркулирующих эритроцитов и повышение онкотического давления плазмы. Объем и скорость транс­фузии должны быть большими, так как нужно восполнить не только дефицит объема сосудистого пространства, сниженного в этот период на 30—40%, но и возместить дефицит воды всего внеклеточного сектора. Поэтому объем вливания в первые часы лечения, указываемый различ­ными авторами, колеблется от 8 до 12 л и более (Л. Н. Губарь, Э. М. Но­виков, 1968; Е. С. Золотокрылина, И. Ф. Виль-Вильямс, 1971и др.).

Schweizer и Howland (1968) предлагают в критических ситуациях ско­рость вливания до 200 мл/мин. С1агсе (1956) также считает, что в первые 1—2 ч лечения кровопотеря должна быть возмещена примерно на 70%. Такой темп тансфузий возможен только при вливании в 2—3 вены. Мето­дом выбора в экстренных ситуациях, когда периферические вены нахо­дятся в спавшемся состоянии, является катетеризация крупных вен (под­ключичной, локтевой, яремной). В тех случаях, когда центральное веноз­ное давление начинает быстро повышаться (свидетельствуя о несостоятельности правого сердца), а кровопотеря не возмещена и оста­ется гипотензия, имеются, по нашим данным, все основания для начала артерио-венозной трансфузии.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Патогенез тяжелых стадий острой кровопотери и травмы

- Искусственная вентиляция легких. Осложнения ИВЛ

- Обеспечение проходимости дыхательных путей