Лечение тяжелых стадий травматического шока и острой кровопотери |
Реаниматология - Патофизиология шока и шоковых состояний |
Профилактика развития тяжелых стадий шока, как правило, является значительно более легкой задачей, чем их лечение. Поэтому распознавание и своевременное лечение начальных стадий шока мы рассматриваем как профилактику терминальных состояний. Благодаря достижениям в работе врачей скорой медицинской помощи (проведение трансфузионной терапии, общее обезболивание в процессе транспортировки) больные с множественными повреждениями стали поступать в стационары с лучшими показателями гемодинамики и общего состояния. Это не должно усыплять бдительность врачей, особенно если больным предстоят: хирургические вмешательства. В начальных стадиях травматического шока патогенетически обоснованной терапией является прекращение или уменьшение потока патологической афферентной импульсации из места повреждения-, а также передачи ее к высшим отделам мозга. Для этого необходимо воздействие на все звенья рефлекторной дуги, так как все отделы нервной системы оказываются вовлеченными в процесс. Поэтому необходимы ранняя и надежная иммобилизация, все виды местной и проводниковой анестезии, включая в необходимых случаях продолженную перидуральную анестезию (К. М. Винцентини и др.,1966; П. К. Дьяченко, 1968; Ю. Н. Шанин и др., 1968; А. Л. Костюченко и др., 1970, и др.).
Следует, однако, подчеркнуть, что регионарную анестезию у больных с множественными тяжелыми повреждениями следует проводить на фоне начатой трансфузионной терапии. Чем тяжелее травма, тем более необходимо предварительное увеличение сниженного объема циркулирующей крови. Особенно это относится к пожилым и старым людям. В противном случае может наступить внезапное снижение артериального давления и резкое ухудшение состояния больных вплоть до остановки сердца (прежде всего вследствие падения объема активно циркулирующей крови). После стабилизации общего состояния больных и повышения артериального давления выше критического уровня становится возможным уменьшение передачи и восприятия боли в центральных звеньях рефлекторной дуги (вставочные нейроны спинного мозга, ретикулярная формация ствола головного мозга, подкорковые образования, особенно зрительный бугор, кора головного мозга) путем применения таких анальгезирующих препаратов, как морфин, омнопон, промедол. Однако при тяжелых повреждениях, когда возможно развитие тяжелых стадий шока, применение морфина опасно вследствие его угнетающего действия на дыхательный центр. Показано внутривенное введение половины дозы промедола (10 мг) и антигистаминных препаратов (через 3—4 ч). Большой интерес и перспективу представляет применение нейролептанальгезии (см. главу XVII). Этот метод получил хорошую оценку в операционном и послеоперационном периоде (Т. М. Дарбинян, 1971), в том числе и при срочных операциях у больных с множественной тяжелой травмой (В. В. Осеев, 1968). Выключение сознания как в начальных стадиях шока, так и в последующем периоде безусловно показано (А. Н. Беркутов и др., 1963; П. К. Дьяченко, 1968). При транспортировке в таких случаях применяется или лечебный наркоз закисью азота с кислородом на стадии анальгезии, или наркотические вещества короткого действия — трихлорэтилен (А. В. Сергеев, 1963; В. В. Поляков, 1970; А. М. Середницкий и др., 1970; И. Т. Сущенко и др., 1970). В последние годы получили распространение и заслуживают внимания препараты направленного действия (оксибутират натрия). По данным Г. А. Петракова (1969), применение этого препарата в дозе 80—100 мг/кг наиболее целесообразно в сочетании с промедолом и антигистаминными препаратами. Блокада передачи импульсов в вегетативных ганглиях (П. К. Дьяченко, 1968) достигается применением препаратов группы гексония (бензогексоний, пентамин и др.). Последнее возможно только после возмещения объема циркулирующей крови. Патогенетически обоснованная комбинация указанных мероприятий наряду с возмещением объема циркулирующей крови, как правило, способствует стабилизации кровообращения и предотвращает ухудшение состояния больных. Хорошим терапевтическим эффектом обладают в этот период все плазмозамещающие растворы, в том числе и солевые, особенно в сочетании с кровью и коллоидными растворами в соотношении 3:1. В терминальных стадиях травматического шока и острой кровопотер и нельзя начинать лечение с обезболивания. До тех пор, пока не начато восполнение объема циркулирующей крови, не следует проводить даже блокады новокаином, так как это может способствовать дальнейшему снижению артериального давления. Лечение таких больных следует начинать с активной трансфузионной терапии и ликвидации острой дыхательной недостаточности. Весь период лечения можно условно разделить на два этапа: 1) реанимация, 2) послереанимационный период. Неотложная реанимация состоит из комплекса лечебных мероприятий: 1) заместительная трансфузионная терапия; 2) обеспечение адекватного дыхания, 3) остановка кровотечения или других опасных для жизни нарушений функций органов (включая хирургическое вмешательство), 4) обезболивание и коррекция нарушенных функций. Заместительная трансфузионная терапия предусматривает прежде всего ликвидацию опасного для жизни уровня гиповолемии и повышение артериального давления не ниже 80 мм рт. ст. Наряду с этим необходимо увеличение количества циркулирующих эритроцитов и повышение онкотического давления плазмы. Объем и скорость трансфузии должны быть большими, так как нужно восполнить не только дефицит объема сосудистого пространства, сниженного в этот период на 30—40%, но и возместить дефицит воды всего внеклеточного сектора. Поэтому объем вливания в первые часы лечения, указываемый различными авторами, колеблется от 8 до 12 л и более (Л. Н. Губарь, Э. М. Новиков, 1968; Е. С. Золотокрылина, И. Ф. Виль-Вильямс, 1971и др.). Schweizer и Howland (1968) предлагают в критических ситуациях скорость вливания до 200 мл/мин. С1агсе (1956) также считает, что в первые 1—2 ч лечения кровопотеря должна быть возмещена примерно на 70%. Такой темп тансфузий возможен только при вливании в 2—3 вены. Методом выбора в экстренных ситуациях, когда периферические вены находятся в спавшемся состоянии, является катетеризация крупных вен (подключичной, локтевой, яремной). В тех случаях, когда центральное венозное давление начинает быстро повышаться (свидетельствуя о несостоятельности правого сердца), а кровопотеря не возмещена и остается гипотензия, имеются, по нашим данным, все основания для начала артерио-венозной трансфузии. Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.
Еще статьи на эту тему: - Патогенез тяжелых стадий острой кровопотери и травмы |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами