Экстренная медицина

При кровотечениях, связанных с нарушением гемокоагуляции, исход реанимации в значительной степени зависит от выбора трансфузионных сред. Мы при лечении больных с массивной и продолжающейся кровопотерей с целью исправления дефекта коагуляции используем: 1) средст­ва заместительной терапии (фибриноген, прокоагулянты в виде I фрак­ции Кона, сухая плазма, теплая донорская кровь), 2) ингибиторы фибринолиза и фибриногенолиза (е-аминокапроновая кислота, трасилол, контрикал). Весьма эффективным является введение гепаринизированной донорской крови.

При острых массивных кровотечениях в родах приходится прибегать к трансфузиям донорской цитратной крови. В этих случаях мы применя­ем консервированную кровь не более 1—3 сут хранения, так как био­химические изменения, происходящие в консервированной крови дли­тельных сроков хранения, лишают эту кровь ряда прокоагулянтов. Следует отметить благоприятный эффект, оказываемый трансфузиями теплой донорской крови, которая наряду с заместительным действием способствует активации свертывающей системы крови, снижению анти­коагулянтной активности (исследования В. Л. Леменева, 1963).

При лечении акушерских гипофибриногенемических кровотечений особое значение приобретает введение фибриногена. В наблюдаемых нами случаях кровотечений с нарушением гемокоагуляции фибриноген вводили на фоне трансфузий донорской крови. Количество введенного фибриногена в некоторых случаях доходило до 14—17 г сухого вещест­ва. Введение фибриногена при массивных кровотечениях мы проводили только в тех случаях, когда кровопотеря сопровождалась лабораторно подтвержденным дефицитом фибриногена.

С целью снижения фибринолитической активности крови при крово­течениях мы используем антифибринолитические препараты: е-амино-капроновую кислоту (100—700 мл), контрикал (15 000 единиц), трасилол (75000 единиц), введение которых должно предшествовать инфузии фибриногена, чтобы предотвратить его разрушение циркулирующим плазмином.

Некоторые авторы указывают на опасность применения ингибиторов фибринолиза при лечении акушерских кровотечений в связи с возмож­ностью массивного распространения тромбоза. М. С. Мачабели (1967) отмечает, что е-аминокапроновая кислота лишает образовавшиеся в сосу­дах сгустки способности растворяться и последние организуются. Поэ­тому М. С. Мачабели с соавторами (1967—1970) при остром акушер ском геморрагическом синдроме предлагают вместо ингибиторов фибринолиза вводить антикоагулянты прямого действия, в частности гепарин в дозе 20 000 единиц одномоментно. Авторы считают, что заместитель­ная терапия без гепарина не может привести к цели, так как введенный фибриноген так же свернется, как и фибриноген крови рожениц и ро­дильниц. М. С. Мачабели рекомендует вводить гепарин в фазу не только гиперкоагуляции, но и полной несвертываемости крови и обиль­ного маточного кровотечения. Мы не располагаем опытом введения ге­парина на высоте коагулопатического кровотечения.

Учитывая результаты исследования В. П. Скипетрова, показавшего, что протаминсульфат, введенный животным в фазу гипокоагуляции, при­водит к усилению нарушения в системе гемостаза, мы отказались от введения этого препарата для остановки коагулопатических кровотече­ний. В последнее время при кровотечениях с нарушением гемокоагуляции мы почти не применяем синтетические коллоидные растворы (поливинол, полиглюкин) в связи с их отрицательным влиянием на процесс свертывания крови и увеличением за счет этого кровопотери.

Порядок, очередность введения и количество введенных веществ, влияющих на гемокоагуляцию, зависят как от тяжести состояния боль­ных, интенсивности и длительности кровотечения, характера и глубины нарушения процесса коагуляции крови, так и от особенностей патоло­гических осложнений беременности и родов. Введение трансфузионных препаратов проводят до наступления терапевтического эффекта — обра­зования плотного кровяного сгустка, остановки кровотечения и норма­лизации данных коагулограммы.

При переливании крови необходимо, чтобы темп крововосполнения и объем переливаемой крови соответствовали объему кровопотери на каждом этапе реанимации. Для этого трансфузию проводят в 2—3 вены, а при гипотензии ниже критического уровня (60—70 мм рт. ст.) прибе­гают к артериальному нагнетанию крови. При проведении трансфузионной терапии важными критериями, позволяющими -определить количество вводимых жидкостей и темп их введения, являются объем циркулирующей крови (плазмы и эритроцитов) и центральное венозное давление, в определенной степени отражающее объем циркулирующей крови, емкость сосудистого русла и сократительную способность мио­карда.

С целью динамического измерения центрального венозного давления, длительной трансфузионной терапии и взятия крови для биохимического анализа мы проводили катетеризацию подключичной вены.

Вопрос о показаниях к хирургическим вмешательствам у больных с коагулопатическими кровотечениями является одним из важных в так­тике акушера, так как сама операция, преследующая гемостатическую цель, в этих условиях является источником дополнительного кровотече­ния. Наши исследования дают основание считать, что операция удаления матки показана при сочетании тяжелых нарушений свертывающей сис­темы крови с разрывом матки, атонией матки, перешеечно-шеечном прикреплении и истинном вращении плаценты, а также при матке Кувелера. В этих условиях успех терапии и реанимации зависит от срочного и квалифицированного и максимально щадящего хирургического вмешательства, которое является главным моментом всей противошоковой терапии. Наиболее щадящий характер операции в подобных слу­чаях достигается возможным ее расчленением на два этапа. В процессе выполнения первого этапа операций производят манипуляции, свя­занные с остановкой кровотечения. При этом одновременно проводят трансфузионную терапию, направленную на ликвидацию острой гиповолемии и гипотензии, вводят комплекс веществ, способствующих коррекции нарушений свертывающей системы крови. В процессе второго этапа операции завершается хирургическое вмешательство, которое зак­лючается в удалении матки. Проведение операции надвлагалищной ампутации является нежелательным, так как оставшаяся культя стано­вится источником продолжающегося кровотечения, для устранения пос­леднего предпринимаются затем релапаротомии, которые нередко могут стать роковыми. По нашим наблюдениям, 43% больных погибли при проведении повторных чревосечений.

Общая летальность в группе больных с нарушениями гемокоагуляции, по нашим данным, составляет 30,8%, что несколько ниже данных, приведенных другими авторами.

Основными компонентами лечения тромбоэмболических осложнений после кровопотери было применение антикоагулянтов типа гепарина в сочетании с фибринолизином, стрептазой, а также сердечных гликозидов. Введение гепарина нормализовало состояние свертывающей систе­мы крови, улучшало микроциркуляцию и повышало устойчивость к гипо­ксии. В восстановительном периоде после массивной кровопотери гепарин следует назначать профилактически, при наметившейся тенден­ции к гиперкоагуляции крови. При удаленной матке эти мероприятия практически безопасны. У больных с сохранившейся маткой, особенно с обильными кровянистыми выделениями, гепарин следует назначать толь­ко по прямым показаниям и с большой осторожностью.

Опыт Московского реанимационного центра свидетельствует о том, что своевременное применение гепарина и фибринолизина в необходи­мых дозах предотвращает, а нередко и устраняет тромбоэмболические осложнения у родильниц, перенесших в родах коагулопатические крово­течения.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Изменения функционального состояния системы гемостаза при тяжелой травме и кровопотере

- Коагулопатические кровотечения в родах

- Асфиксия новорожденных и ее лечение