Экстренная медицина

Как правило, больные с тяжелой травмой и кровопотерей поступают в клинику в период выраженных изменений в системе гемостаза в сто­рону гипокоагуляции. Это обусловливает необходимость применения в комплексном лечении этих больных ингибиторов фибринолиза и препа­ратов фибриногена (чистых или в смеси с АГГ), а также свежей или малых сроков хранения крови, в которой содержатся все необходимые факторы свертывания крови.

Следует учитывать, что введение ингиби­торов фибринолиза (е-аминокапроновой кислоты, трасилола и др.) долж­но предшествовать применению фибриногена, поскольку при некорригированном фибринолизе вводимый фибриноген может подвергаться лизису, а продукты его расщепления, обладая антикоагулянтными свой­ствами, приведут к усилению состояния гипокоагуляции. Вопрос о при­менении гепарина при развернутой картине гипокоагуляции с резкой активацией фибринолиза, снижением прокоагулянтов и общей коагуляционной активности, по нашему мнению, следует решить отрицательно.

Направленность биохимических изменений в сторону гиперкоагуля­ции и частота тромботических осложнений в поздние сроки после травмы и кровопотери ставят вопрос о необходимости не только лечебного, но и профилактического применения антикоагулянтов.

С 1966 г. в отделении реанимации Московской клинической больницы имени С. П. Боткина мы применяем профилактическое введение антико­агулянтов у больных, перенесших тяжелый шок и терминальное состоя­ние. Гепарин назначают под строгим контролем за показателями коагулограммы на 2—3-й сутки в дозах 20 000—30 000 единиц в сутки до нормализации показателей свертывающей системы крови. При развитии пневмонии или при других тромботических осложнениях, сочетающихся с резким возрастанием концентрации фибриногена, суточную дозу гепа­рина увеличивают до 40 000—60 000 единиц и внутривенно вводят 10000—30000 единиц фибринолизина в сутки в два приема с интерва­лом в 12 ч.

В результате раннего профилактического применения антикоагулянтной терапии в комплексе лечебных мероприятий у больных, перенесших тяжелую травму и массивную кровопотерю, сопровождавшуюся разви­тием шокового состояния, наблюдается заметное снижение частоты тромбоэмболических и тромботических осложнений.

В заключение нам представляется целесообразным еще раз обратить внимание клиницистов на необходимость тщательного наблюдения за состоянием свертывающей системы крови у больных с тяжелыми трав­мами и массивными кровопотерями, особенно если эти состояния сопро­вождаются глубокими расстройствами гемодинамики и терминальным состоянием. В острый период возникает опасность развития фибринолитических кровотечений. В это время в комплекс интенсивной противошоковой терапии по имеющимся показаниям следует включать ингиби­торы фибринолиза, препараты фибриногена, свежую кровь. Однако следует пояснить, что к концу 1—2-х суток, у таких больных возникает предрасположенность к осложнениям, обусловленным гипергемокоагуляцией. По нашим данным, на 3—5-е сутки у 63% больных выявлено резкое подавление фибринолиза и увеличение концентрации фибрино­гена. Для выяснения оптимальных сроков профилактического примене­ния гепарина необходимо проводить контроль за коагулограммой, главным образом за уровнем фибриногена и фибринолитической актив­ности крови, по возможности в более ранние сроки и в динамике после травмы и кровопотери.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Лечение острого акушерского геморрагического синдрома

- Изменения функционального состояния системы гемостаза при тяжелой травме и кровопотере

- Коагулопатические кровотечения в родах