Экстренная медицина

Наиболее часто анафилактические шоки воз­никают в ответ на введение лекарственных препаратов: антибиотиков (Ю. П. Бородин, 1971), местных анестетиков, вакцин, сывороточных препаратов, витамина В1 сульфаниламидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, АКТГ, йодсодержащих и ртутных препаратов, фермен­тов и др.

Чаще анафилактический шок возникает при парентеральном введении медикаментов, однако пероральное, ингаляционное или наруж­ное применение их может привести у сенсибилизированных лиц к разви­тию анафилактического шока. Иногда он развивается как осложнение при специфической диагностике и гипосенсибилизации у больных аллер­гией. Описаны случаи анафилактического шока при пищевой аллергии (чаще у детей), от укусов насекомыми, а также при холодовой аллергии (Н. В. Адрианова, Ю. А. Самушия, 1968).

Анафилактический шок является классическим примером аллергиче­ской реакции немедленного типа, связанной с присутствием в организме циркулирующих антител, способных фиксироваться на различных тканях и обусловливающих тем самым их сенсибилизацию к специфическо­му антигену. Попадание в организм антигена (аллергена) сопровожда­ется соединением его с фиксированными на клетках антителами. Это в свою очередь вызывает повреждение клеточных структур и высвобож­дение из них биологически активных веществ. Основные клинические проявления анафилаксии являются результатом действия этих высво­бождающихся веществ (у человека — гистамина и, возможно, медленно действующего вещества анафилаксина) на различные ткани-эффекторы.

Основным тканевым субстратом, реакция которого определяет внеш­ние проявления анафилактического шока, является гладкомышечная ткань, в первую очередь гладкая мускулатура бронхов и сосудов. Из патофизиологических механизмов этой реакции необходимо подчеркнуть следующие моменты: сокращение гладкой мускулатуры бронхов и других органов, нарушение функции артериол и венул, повышение прони­цаемости капилляров. Гемодинамические нарушения при анафилакти­ческом шоке у человека начинаются со скопления крови, главным обра­зом в периферической — венозной системе с последующим уменьшением венозного возврата к правому отделу сердца, вследствие чего венозное давление снижается, а сердечный выброс и артериальное давление па­дают до катастрофического уровня. Определенное значение имеет также и непосредственное вовлечение в анафилактическую реакцию сердечной мышцы (И. С. Гущин, 1973). Выход плазмы в экстраваскулярное про­странство вследствие увеличения проницаемости капилляров и гипоксия вследствие нарушения проходимости дыхательных путей, вызванной бронхоспазмом, отеком бронхов, гиперсекрецией бронхиальных желез и закупоркой секретом просвета бронхов, усиливают недостаточность кро­вообращения.

Системная анафилактическая реакция, приводящая к смерти, клини­чески проявляется нарушением внешнего дыхания и недостаточностью кровообращения. Клинические признаки ее являются результатом вазодилатации, повышения проницаемости сосудов, бронхоопазма, гиперсек­реции, усиления перистальтики, раздражения чувствительных нервных окончаний кожи и внутренних органов. Реакция начинается с ощущения покалывания и зуда в коже лица, рук, головы, слизистых оболочках полости рта, глаз, влагалища. Покраснение лица сменяется бледностью. Может отмечаться боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, а также нарушение зрения. При развитии начальных симптомов анафи­лактического шока больной испытывает чувство страха, беспокойство, головокружение, возникают головная боль, шум в ушах, проливной пот. Присоединяется чувство тяжести и стеснения в грудной клетке, боль в области сердца и одышка. Кашель, затрудненное свистящее дыхание, отек гортани и век, крапивница могут развиться как сами по себе, так и в сочетании с другими симптомами. Позже могут возникнуть непроиз­вольная дефекация и мочеиспускание, кровянистые выделения из влага­лища, судороги, напоминающие эпилептические.

При развившейся реакции отмечается затруднение дыхания, цианоз и циркуляторная недостаточность. При перкуссии над поверхностью легких определяется коробочный звук в связи с развитием обтурационной эм­физемы, аускультативно-жесткое дыхание, сухие хрипы, более или ме­нее выраженное удлинение выдоха. Как результат острого повышения давления в малом круге кровообращения над легочной артерией слышен акцент II тона, а на ЭКГ заметными становятся изменения, соответству­ющие правому повороту оси сердца.

Начальные признаки анафилактического шока обычно появляются через 5—15 мин после поступления антигена в организм. Однако в ряде случаев шок может возникнуть очень быстро (например, при введении медикаментов — еще до извлечения иглы) или задержаться до 30—40 мин, а иногда и до 24 ч. Прогноз становится тем хуже, чем раньше и острее возникли проявления анафилактического шока. Смерть от ана­филактического шока, как правило (в 50—60%), наступает через 10—15 мин после появления первых признаков реакции.

Быстрота возникновения и развития анафилактического шока требу­ет неотложной врачебной помощи, с несвоевременным оказанием кото­рой связаны неудачные попытки (до 50% случаев) спасти больного да­же в специализированных лечебных учреждениях.

Тотчас после возникновения подозрения на анафилактический шок больного нужно уложить. Если шок возникает после введения медика­ментов в конечность, необходимо наложить жгут (приблизительно на 25 мин) проксимальнее места введения для уменьшения поступления ан­тигена в общий кровоток. Для этой же цели место введения обкалывают адреналином (0,1—0,5 мл 0,1% раствора). Каждые несколько минут у больного определяют уровень артериального давления и частоту пуль­са. Желательна регистрация ЭКГ. В конечность, свободную от жгута, вводят по 0,3—0,5 мл 0,1% раствора адреналина (в общей дозе до 2 мл), повторяя инъекции в случае необходимости каждые 5—15 мин. Следует помнить, что повторные малые дозы адреналина оказываются более эффективными и менее опасными, чем однократные большие дозы.

Дополнительно к введению адреналина прибегают к внутривенному введению антигистаминных средств, что позволяет предотвратить раз­витие отека гортани. Наиболее показано применение высокоспецифичных антигистаминных средств. Для проведения внутривенных введений це­лесообразно ввести катетер в вену путем венесекции или, если возмож­но, чрескожной пункцией. Если анафилактическая реакция характеризу­ется острым астматическим приступом и применение адреналина не оказало на него действия, внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина (аминофиллина, диафиллина) с 10—20 мл 40% раствора глю­козы.

В случае необходимости надо отсосать из дыхательных путей скопив­шийся секрет (и рвотные массы) и наладить подачу кислорода. Обяза­тельной иногда становится искусственная вентиляция легких. Если в результате отека гортани развивается непроходимость дыхательных пу­тей, то проводят трахеостомию или коникотомию. Подача кислорода должна осуществляться вплоть до ликвидации тяжелого состояния боль­ного.

В тех случаях, когда шок возникает от применения пенициллина,, после появления первых симптомов реакции необходимо ввести внутри­венно 1 000 000 ЕД пенициллиназы. При этом следует помнить, что пенициллиназа эффективна при наиболее раннем введении ее, так как она способна быстро разрушать находящийся в крови свободный пеницил­лин и, по-видимому, не оказывает действия на уже образовавшийся комплекс антиген — антитело (Шез1егтап е. а., 1966). Пенициллиназа иногда может вызывать слабые аллергические реакции, правда, очень редко, типа анафилактического шока (Вескег, 1960).

Применение гормонов коры надпочечников при анафилактическом шоке в основном рассчитано на предупреждение более поздних прояв­лений анафилаксии (крапивницы, отека Квинке и др.). Эти препараты вводят внутривенно (до 100 мг преднизолона или до 20 мг дексаметазона).

Прибегать ко всем этапам лечения анафилактического шока, как правило, не приходится. При своевременно оказанной помощи реакцию удается оборвать в самом начале ее развития. После выведения из ана­филактического шока больных следует госпитализировать, так как со­храняется опасность появления более поздних проявлений анафилаксии и вторичных осложнений (аллергический нефрит, миокардиты, желудоч­но-кишечные кровотечения и др.).

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

-  Анафилактический шок, общие сведения

- Анафилактический шок

- Характеристика различных видов шока: анафилактический шок. Формы и варианты течения шока