Экстренная медицина

Шок травматический. Шок - реактивное тяжелое общее состояние организма, развивающееся вскоре после травмы. Состояние это обусловлено резким нарушением нервной регуляции жизненных процессов и выражает­ся тяжелыми расстройствами гемодинамики, дыхания и обмена веществ. К развитию травматического шока предрасполагают внутриполостные и внутритканевые кровотечения, острое малокровие, общее сотрясение орга­низма, травматическое сдавление грудной клетки, вызвавшее затруднение дыхания, массивные ушибы и сдавления многих тканей, жировая эмбо­лия, предшествующее травме переутомление, голодание, истощение и охлаждение, остаточные явления после перенесенных заболеваний, чрез­мерно возбужденное или угнетенное психическое состояние, предшество­вавшее травме, чувство страха и др.

Симптоматология и клиника травматического шока. У больных с тяжелой формой шока происходит ряд нарушений. Жидкая часть крови умень­шается вследствие перехода ее в ткани, что ведет к снижению количества крови, циркулирующей в кровяном русле. Артериальное давление па­дает, пульс становится частым и малым, вязкость крови увеличивается, содержание углекислоты в крови снижается (акапния), наблюдается обед­нение кислородом крови и тканей (кислородное голодание), уменьшается щелочной резерв крови, наступают ацидоз и ацетонурия, содержание оста­точного азота в крови повышается. Наблюдаются высокий лейкоцитоз и пониженная температура тела (32—35°). У больных иногда наступают острая сердечная недостаточность и затемнение сознания. Мочеотделение уменьшается. В процессе развития травматического шока различают две фазы: первую — эретическую (эректильную) и вторую — торпидную. Первая, эретическая, фаза наступает тотчас за травмой; она кратковременная; в этой фазе пре­обладают явления возбуждения. Больной чрезмерно подвижен, много­словен, артериальное давление у него повышено, пульс учащен. При ожоповой травме первая фаза выражена резко и может быть длительной. Вторая, торпидная, фаза развивается после первой и имеет затяжной ха­рактер. Больной в сознании, лежит спокойно, апатичен, безразличен к окружающему. Кожа и видимые слизистые оболочки бледные, имеют цианотичный оттенок. Чувствительность, сухожильные и брюшные реф­лексы понижены. Артериальное давление понижено. Разница между максимальным и минимальным давлением уменьшается. Температура тела понижена. Пульс слабого наполнения, частый и неправильный. Клини­чески различаются три степени шока: легкая, средняя и тяжелая. При по­становке диагноза травматического шока у больных с закрытыми повреж­дениями необходимо исключить внутреннее кровотечение, сопровождаю­щее разрыв органов.

Лечение травматического шока. Борьба с травматическим шоком должна проводиться комплексно с учетом степени шока, локализации повреждения, момен­тов, предрасполагавших к развитию шокового состояния (например, ост­рая анемия). Больному, находящемуся в состоянии травматического шока, необходимо обеспечить полный покой, дать вина, горячего чаю, кофе. Назначается вдыхание углекислоты и кислорода, под кожу вво­дятся морфин, камфара, эфедрин, лобелии, стрихнин. Больной должен находиться под постоянным наблюдением. Лечение шока начинается уже на месте происшествия, где проводят все профилактические мероприя­тия, а в случаях, близких к терминальным состояниям и клинической смерти, — комплекс соответствующих мер, направленных на нормали­зацию дыхания и кровообращения. Основной задачей скорой помощи при травматическом шоке яв­ляется быстрейшая доставка пострадавшего в стационар, где имеются условия для оказания помощи в полном объеме. В современных хорошо оборудованных специальных машинах скорой помощи в пути следования можно проводить временную остановку кровотечения, новокаиновую блокаду мест переломов, ваго-симпатическую шейную и поясничную бло­каду, транспортную иммобилизацию, внутримышечное и подкожное вве­дение медикаментозных средств, стимулирующих кровообращение и дыхание, кислородную терапию, наркоз закисью азота, внутривенное и внутриартериальное введение кровезаменяющих и противошоковых жидко­стей, накладывать повязки на раны, производить трахеостомию, искусст­венное дыхание. В условиях стационара терапия шока должна быть пато­генетической и дифференцированной в зависимости от фазы и степени шока, характера травмы, индивидуальных особенностей организма. Комп­лексные противошоковые мероприятия можно условно разделить на не­сколько групп. Обезболивающие мероприятия: внутривенное введение наркотиков (морфин, пантопон, промедол), ингаляционные наркотизи­рующие средства (закись азота с кислородом в соотношении 1:1). Мест­ная блокада закрытых переломов (10—30 мл 2% раствора новокаина впры­скивают в зону перелома), шейная вагосимпатическая блокада (при плевропульмональном шоке) с добавлением околопочечной блокады (при абдоминальном шоке). При переломах костей таза проводят блокаду по Школьникову (инъекция новокаина в области передней верхней ости подвздошной кости и глубже по поверхности крыла). После выведения больного из шока переходят к рациональному устранению причин шока, т. е. к хирургической обработке раны, репозиции и фиксации перелома, восстановлению целости или удалению поврежденного органа и т. д. Кровеостанавливающий жгут сам является источником болевых раздра­жений, поэтому в стационаре он должен быть удален возможно скорее. В стационаре налаживается капельное и струйное внутривенное вливание крови и противошоковых жидкостей под контролем венозного давления. При кровяном давлении ниже 60—70 мм рт. ст. вливание крови, кровеза-меняющей жидкости эффективно только внутриартериальным путем под давлением 200 мм рт. ст., дробными дозами по 40—50 мл до общего объема 250 мл. В качестве кровезаменителей особенно эффективны коллоидные растворы синтетических высокомолекулярных препаратов: полиглюкин, поливинил, долго задерживающиеся в кровяном русле. Широко приме­няются лекарственные вещества, стимулирующие центральную нервную систему и кровообращение (камфарное масло, коразол, кордиамин, кофеин, стрихнин и др.), и вещества адреномиметического ряда (адреналин, эфед­рин, норадреналин и др.). При появлении фибрилляции миокарда при­меняется дефибриллятор. При остановке сердца делают прямой или не­прямой массаж сердца. Одновременно следует освободить дыхательные пути и наладить свободное дыхание. В крайних случаях путем наложения трахеостомы налаживается искусственное дыхание. До выведения из шока операция производится только по витальным показаниям (продол­жение внутреннего кровотечения и т. п.). Во время операции противошо­ковые мероприятия должны быть продолжены.