Экстренная медицина

Причины анафилактического шока

Анафилактический шок — это общая аллергическая реакция немедленного типа, вызываемая различными антигенами (лекарственными веществами, сыворотками, вакцинами, укусами насекомых и т. д.), возникающая через несколько минут после введения антигена, характеризующаяся бурным, тяжелым течением, часто опасна для жизни больного.

Анафилактический шок чаще всего возникает вследствие лекарственной аллергии (главным образом при парентеральном введении лекарств), а также при подкожном, внутримышечном или внутривенном введении различных вакцин, сывороток, специфической гипосенсибилизации различными аллергенами, укусах насекомых (пчел, ос, шершней, шмелей, москитов и др.). При пищевой аллергии у взрослых шок возникает крайне редко, у грудных же детей описаны шоковые реакции при аллергии к коровьему молоку. Анафилактический шок может быть следствием холодовой аллергии (особенно при охлаждении большой поверхности тела). Чаще всего анафилактический шок возникает после парентерального введения антибиотиков группы пенициллина (ампициллина, оксациллина, метициллина и др.), а также препаратов группы стрептомицина.

Антибиотики группы тетрациклина, хлорамфеникол (левомицетин), цефалоспорины (цепорин, кафзол), макролиды (эритромицин, олеандо-мицин, олететрин и др.), рифамицины и другие вызывают шок гораздо реже, чем пенициллин. Анафилактический шок может развиться также после парентерального введения витаминов (особенно тиамина и цианокобаламина), препаратов йода (особенно рентгеноконтрастных веществ при урографии, холецистографии, ангиокардиографии), новокаина, кортикотропина, препаратов пиразолонового ряда (амидопирина, анальгина). Последние, а также препараты йода, сульфаниламидные препараты, ацетилсалициловая кислота оказывают «шокогенное» действие и при приеме внутрь, закапывании в нос, полость конъюнктивы, однако выраженность шока меньшая, чем при парентеральном введении.

При назначении того или иного препарата следует помнить о перекрестной сенсибилизации к медикаментам, которые имеют общие с введенными препаратами аллергические свойства. Так, основной структурной единицей всех пенициллинов является 6-аминопенициллиновая кислота; новокаин, дикаин, сульфаниламидные препараты, ПАСК, азокрасители для подкрашивания изделий из нейлона и пищевых продуктов относят к ароматическим аминам с аминогруппой в параположении. Сходными аллергенными свойствами обладают также амидопирин, анальгин, бутадион. При наличии в анамнезе аллергических реакций на одно из лекарственных веществ, входящих в группу препаратов со сходными аллергенными свойствами, нельзя назначать и другие, даже в малых дозах, так как и они могут вызывать анафилактический шок. Частой причиной анафилактического шока является введение противостолбнячной сыворотки, а также других сывороток, вакцин, белковых гидролизатов, гамма-глобулина. В этих случаях также следует помнить о возможности перекрестной сенсибилизации (например, астма конюхов и повышенная чувствительность к противостолбнячной сыворотке). Сенсибилизация к укусам насекомых наблюдается у 5 % населения (по Э. Райка, 1966), а анафилактический шок — почти исключительно при укусах перепончатокрылых (пчел, ос, шершней, шмелей).

Анафилактический шок обычно возникает при неоднократном воздействии этиологического фактора. Так, пенициллиновый шок возникает лишь при повторных введениях этого антибиотика или в случае контакта с ним в прошлом (например, у рабочих пенициллиновых заводов, фармацевтов, медсестер), а также сенсибилизации к возбудителям дерматомикозов. Это же можно сказать о введении сывороток, вакцин, укусах насекомых. В последнем случае имеет значение также предшествующее лечение пчелиным ядом, апилаком, маточным молочком.

Анафилактический шок чаще возникает у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (крапивницей, отеком Квинке, бронхиальной астмой, поллиноаами), и с аллергической наследственностью.

Анафилактический шок относится к системным аллергическим реакциям немедленного типа, характеризующимся циркуляцией в крови особых антител-реагинов и наследственной предрасположенностью к аллергии. Реагины обладают тропизмом по отношению к тканям человека. Они особенно легко фиксируются на тучных клетках рыхлой соединительной ткани, базофильных лейкоцитах, в коже, на слизистых оболочках, гладких мышцах. Последние являются при анафилактическом шоке шоковыми тканями. Реагины очень неустойчивы, плохо определяются так что (не дают реакции преципитации и связывания комплемента), относятся к классу иммуноглобулинов Е.

Стадии и симптомы анафилактического шока

А. Д. Адо (1976) выделяет при анафилактическом шоке, как и при других аллергических реакциях немедленного типа, три стадии:

В первой стадии происходит реакция специфического аллергена с антителами; фиксированными в органах и тканях сенсибилизированного организма. Вторая стадия характеризуется освобождением из тучных клеток и базофилов крови иод влиянием комплексов антиген — антитело таких биологически активных веществ, как гистамин, ацетилхолин, серотонин, гепарин, и образованием медленно реагирующей субстанции анафилаксии и вазоактивных кининов.

Под влиянием этих биологически активных веществ реализуется последняя фаза аллергической реакции, заканчивающаяся анафилактическим шоком с, характерной клинической картиной (спазм гладких мышц, аллергическое воспаление, снижение артериального давления, замедление свертывания крови). Сокращаются гладкие мышцы бронхов, кишок, матки, расширяются артериолы и венулы, повышается проницаемость капилляров.

Выраженной картине анафилактического шока могут предшествовать ощущения покалывания и зуда лица, конечностей, жара во всем теле, чувство страха и давления в груди, резкая слабость, боль в животе и в области сердца. Эти явления развиваются иногда через несколько секунд (в некоторых случаях — через несколько минут) после воздействия специфического аллергена. При отсутствии немедленной помощи описанные симптомы прогрессируют, и через несколько минут у больного развивается состояние шока.

В ряде случаев анафилактический шок развивается очень бурно без каких-либо предшествующих симптомов. При этом через несколько секунд, но чаще через несколько минут после введения лекарства, укуса насекомого, специфической десенсибилизации, охлаждения появляются резкая слабость, шум в ушах, потемнение в глазах, страх смерти, и больной теряет сознание, иногда даже не успевая сообщить о своих ощущениях. Развивается типичная картина шока: бледность, холодный пот, частый, нитевидный пульс, спавшиеся вены, резкое снижение артериального давления (иногда его даже не удается определить). Возможны отек гортани со стридорозным дыханием, цианозом лица, клонические судороги, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Эта форма анафилактического шока, которую одни авторы обозначают как тяжелую, а другие — как «молниеносную» (последним термином в основном обозначают случаи, протекающие без «предвестников»), часто заканчивается смертельным исходом. При формах средней тяжести и легкой (отграничение этих двух форм очень условно, нечетко и, по нашему мнению, вряд ли рационально) между действием «шокогенного» агента и развитием типичной клинической картины шока проходит более 10—15 мин (20—40 мин, редко больше), всегда наблюдаются предвестники, которые также в большинстве случаев появляются не сразу после воздействия аллергена и выражены меньше, чем при тяжелой форме.

Варианты течения шока

В зависимости от выраженности органических нарушений выделяют несколько вариантов течения шока:

Респираторный (астмоидный) вариант характеризуется, прежде всего, удушьем, которое в одних случаях обусловлено бронхоспазмом (особенно часто у больных бронхиальной астмой), в других — ларингоспазмом и отеком гортани. Для кожного варианта характерны главным образом кожный зуд, крапивница, отек Квинке. При васкулярном варианте, который чаще развивается у лиц старше 45 лет, преобладают нарушения сердечно-сосудистой и нервной системы. В первом случае по клинической картине шок напоминает инфаркт миокарда, отек легкого, во втором — нарушение мозгового кровообращения или эпилепсию. В основе этих нарушений лежит гипоксия, обусловленная повышенной проницаемостью сосудов и гиповолемией, а иногда и вентиляционными нарушениями (при наличии отека слизистой оболочки бронхов и бронхоспазма). При абдоминальном варианте больные жалуются на резкую боль в животе (чаще разлитую, реже —в надчревной области), рвоту, понос. При анафилактическом шоке острая недостаточность почек развивается сравнительно редко; в таких случаях возможны диагностические ошибки.

Для своевременного распознавания анафилактического шока следует учитывать прежде всего данные анамнеза и физического исследования. К признакам анафилактического шока относится развитие его непосредственно после парентерального введения медикаментов, сывороток, вакцин, укуса насекомых, проведения специфической гипосенсибилизации при аллергических заболеваниях. Имеет значение также наличие у больного в прошлом или в настоящее время аллергических заболеваний (бронхиальной астмы, крапивницы, отека Квинке, лекарственной, пищевой или холодовой аллергии) и аллергической наследственности, так как на их фоне анафилактический шок возникает чаще. Диагностические трудности возникают в случае развития шокового состояния при пищевой аллергии и при приеме медикаментов внутрь, так как это, с одной стороны, наблюдается относительно редко, а с другой стороны, первые проявления заболевания при этом появляются относительно поздно и бывают вначале нерезко выражены, в связи с чем нередко трудно установить их связь с соответствующим аллергеном. Однако тщательно собранный у больных и их родственников аллергологический анамнез в большинстве случаев позволяет поставить правильный диагноз.

При васкулярном варианте приходится дифференцировать анафилактический шок, инфаркт миокарда, острое расстройство мозгового кровообращения, эпилепсию. Исключить эти заболевания, кроме анамнеза, позволяют также наличие других признаков анафилаксии (зуда, крапивницы, бронхоспазма, эозинофилии, эритроцитоза), отсутствие характерных для инфаркта изменений ЭКГ, быстрая положительная динамика после выведения больного из состояния шока.

Абдоминальный вариант шока имеет сходство с проявлениями острого гастрита (в частности сальмонеллезного), гастроэнтероколита, дисбактериоза, панкреатита, желчнокаменной болезни, брюшной жабы. При проведении дифференциальной диагностики следует принять во внимание, кроме анамнеза, симптомы анафилаксии и отсутствие признаков упомянутых выше заболеваний (нормальная температура, отсутствие эпидемиологического анамнеза, желтухи, повышение диастазы в крови и моче, атеросклероз венечных сосудов и сосудов нижних конечностей и т. д.). В большинстве случаев врач «Скорой помощи» ставит диагноз на основании клинических данных. Если диагноз анафилактического шока нельзя категорически отвергнуть, следует назначить лечение ех juvantibus, которое в большинстве случаев приводит к выраженному улучшению. Специальные исследования, позволяющие в сомнительных случаях установить у больного с анафилактическим шоком наличие аллергии немедленного типа к тому или иному веществу, можно провести лишь в стационаре после выведения из шока. С этой целью применяют реакцию Прауснитца—Кюстнера, непрямой и прямой базофильный тесты, тест деструкции тучных клеток, радиоаллергосорбентный тест, а также определение количества гистамина и серотонина в крови. Прямые же аллергические пробы (кожные, конъюнктивальные, назальные и др.) таким больным противопоказаны из-за опасности возобновления шока.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.