Экстренная медицина

Понятие токсикоинфекционного шока су­ществует немногим более 10 лет. Клиницистам в известной степени им­понировало появление этой новой нозологической формы, поскольку их перестал удовлетворять диагноз «острая сердечно-сосудистая недоста­точность на почве интоксикации», который не нацеливал на патогенети­ческие методы лечения.

В определенной степени отчетливому проявлению этой патологии как самостоятельной нозологической формы помогло широкое введение ан­тибиотиков, поскольку они, с одной стороны, уничтожили конкурент­ность грамположительной и грамотрицательной бактериальной флоры, а с другой — повысили патогенность грамотрицательных микроорганизмов, выдержавших бактериостатическое и бактерицидное действие антибиоти­ков. В отдельных случаях они стали активно размножаться и проникать в сосудистое русло, вызывая бактериемию.

Этиология и патогенез. Термин «Токсикоинфекционный шок» в наибольшей степени отражает этиологическую и патогенетическую сущность этого состояния, однако следует заметить, что под словом «ин­фекционный» не всегда имеется в виду специфическая инфекция. У хи­рургических больных это банальная инфекция главным образом граммположительными, грамотрицательными и анаэробными микроорганизмами. По частоте Токсикоинфекционный шок следует после гиповолемического и кардиогенного шоков, но по летальности он занимает первое мес­то (50—80%). Этот вид патологии может быть вызван самыми разнооб­разными микроорганизмами: вирусами, риккетсиями, паразитами и простейшими грибками, анаэробной флорой, грамположительной ин­фекцией, а именно пневмококком, стафилококком и стрептококком, но наиболее часто он возникает в результате грамотрицательной (кишеч­ная палочка, протей) септицемии.

Наиболее частой причиной токсикоинфекционного шока являются инфекция мочевых путей, холецистит или холангит, особенно у пожилых и ослабленных больных, инфекция дыхательных путей при бактериаль­ной пневмонии (особенно в условиях наличия трахеостомы) как ослож­нение септических родов, септического аборта и при перитоните различ­ного происхождения.

В патофизиологических механизмах токсикоинфекционного шока многое еще не ясно (Ф. А. Башур и др., 1972; Моtsау е. а., 1972). Одна­ко уже сейчас выявились достаточно четкие патогенетические различия в течении шока, вызванного грамположительной, с одной стороны, и грамотрицательной флорой — с другой.

При грамположительной инфекции выделяющиеся экзотоксины вы­зывают клеточный протеолиз с образованием специальных веществ — так называемых плазмакининов (Sреranza, 1971), обладающих гистамино- и серотониноподобным свойством и вызывающих вазоплегию с по­следующей гипотонией в большинстве случаев по изоволемическому типу. Помимо гипотонии, в клинике грамположительного токсикоинфекционного шока большую роль играет токсемия, приводящая к поражению печени, почек и сердца, что усугубляет гипотонию в связи со снижением сердечного выброса.

При грамотрицательном инфекционном начале содержащийся в мик­роорганизмах эндотоксин образует особого рода мукополисахарид, кото­рый при массовом распаде бактерий попадает в кровь и вызывает су­жение сосудов за счет стимуляции мозгового слоя надпочечников и выделения катехоламинов, а также непосредственной стимуляцией симпатической нервной системы.

Вопрос о степени участия сердечной слабости в генезе шока до на­стоящего времени остается открытым. Ряд авторов указывают на низкий сердечный выброс и высокое сосудистое сопротивление, при этом сер­дечную слабость на поздних стадиях шока связывают с длительной не­достаточностью коронарного кровотока. Существует также точка зрения, согласно которой необратимый шок обусловлен непрерывным снижением сердечного выброса, вызванным прямым действием токсинов на мио­кард. Однако в последних работах Мо1зау с соавторами (1972) и Л. Б. Хиншоу с соавторами (1972) показано, что на ранних этапах токсикоинфекционного шока отмечается не снижение, а повышение сердеч­ного выброса; сердечная слабость наступает вторично в результате дли­тельной коронарной недостаточности.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на тему шока:

- Характеристика различных видов шока: септический (эндотоксический) шок

-  Типы и клинические стадии септического шока. Принципы лечения