Экстренная медицина

Гиперлактацидемическая кома — редкое, но грозное осложнение сахарного диабета, обусловленное избыточным накоплением в организме молочной кислоты. Развивается обычно у больных сахарным диабетом пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими (или конкурирующими) заболеваниями, протекающими с гипоксией тканей, с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, с сердечной недостаточностью ПБ или III стадии, хроническими заболеваниями легких с дыхательной недостаточностью II—III степени и хроническим легочным сердцем, а также с заболеваниями почек или печени с функциональной недостаточностью.

Патогенез гиперлактацидемической комы

При сахарном диабете на фоне общей гипоксии угнетается аэробный путь окисления глюкозы и стимулируется анаэробный с накоплением молочной кислоты, так как глюкоза не окисляется до конечных продуктов — воды и углекислоты. В этих случаях задерживается также синтез пировиноградной кислоты из молочной с блокированием ее включения в цикл Кребса, нарушается взаимоотношение между лактатом и пируватом в сторону превалирования лактата. Возникает метаболический молочно-кислый ацидоз, интенсивность которого нарастает при кровотечениях, коллапсе, лечении катехоламинами и бигуанидами, которые в больших дозах, особенно в сочетании с гипоксией тканей, при вышеперечисленных заболеваниях усиливают анаэробный гликолиз.

Клиника гиперлактацидемической комы

Начало гиперлактацидемической комы может быть острым (чаще) или постепенным с более или менее длительной прекомой. В период прекомы появляются диспепсические расстройства — анорексия, тошнота, реже рвота, тахипноэ, загрудинная боль, иногда с типичной для стенокардии иррадиацией (в левую руку, под лопатку и др.), расстройства ЦНС — апатия, сонливость или возбуждение с бессонницей, боль в мышцах при физических нагрузках.

Значительно чаще кома развивается остро, в течение нескольких часов. Помимо общих признаков по мере нарастания ацидоза развивается синдром Нискаве: увеличивается сонливость, появляется бред или двигательное беспокойство, усиливаются тошнота, рвота, часто — дыхание Куссмауля, дегидратация, гипотензия, гипотермия, олигурия и анурия при отсутствии запаха ацетона изо рта и сравнительно невысокой гипергликемии (иногда даже нормогликемии), при отсутствии глюкозурии, кетонемии и кетонурии. Снижается резервная щелочность крови, рН крови существенно сдвигается в кислую сторону.

Диагностика гиперлактацидемической комы опирается на определении увеличения содержания молочной кислоты в крови и коэффициента лактат/пируват (в норме 12:1), низкого уровня бикарбонатов и рН крови, гиперазотемии и гиперкалиемии при невысоком (изредка нормальном) уровне сахара в крови.

Дифференциальная диагностика коматозных состояний у больных сахарным диабетом приведена в табл. 21.

Лечение гиперлактацидемической комы

Инсулинотерапию проводят по тем же принципам, чтои при гипергликемической коме, в зависимости от уровня гликемии и глюкозурии. Кроме того, обязательно вводят для устранения тяжелого ацидоза щелочные растворы: 2—4 л 3—4 % раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно; хорошо вводить смесь, состоящую из одной части 4 % раствора натрия гидрокарбоната, одной части изотонического раствора натрия хлорида и 2 частей 2—5 % раствора глюкозы с небольшими дозами инсулина для стимуляции аэробного гликолиза; вводится также 1% раствор метиленового синего из расчета 2—5 мг на 1 кг массы больного. При отсутствии эффекта от указанной выше терапии, появлении анурии применяется экстракорпоральный гемодиализ. Для устранения гипоксии используется оксигенотерапия, искусственное дыхание. Параллельно назначается терапия сердечными гликозидами, а при появлении признаков сосудистого коллапса — кортикостероиды, внутривенное вливание крови, плазмы или их заместителей. Лечение больного гиперлактацидемической комой можно представить в виде схемы.

Схема выведения больного из гиперлактацидемшеской комы

Немедленное внутривенное введение инсулина в зависимости от уровня гликемии (в единицах действия, равных удвоенному числу миллимолей, характеризующих содержание сахара в крови); 0,5—1 л 3— 4% раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно в сутки; оксигенотерапия; 50—100 мл 1 % раствора метиленового синего внутривенно капельно; сердечно-сосудистые средства

Каждые 2 ч введение инсулина по 10—16 ЕД подкожно; продолжается внутривенное капельное введение 3—4 % раствора натрия бикарбоната до 2—4 л в сутки. При анурии — экстракорпоральный гемодиализ

Прогноз при гиперлактацидемической коме неблагоприятный (летальность до 50 %).

Профилактика заключается в контроле за состоянием пожилых больных сахарным диабетом, лечащихся бигуанидами, особенно при наличии у них сопутствующих заболеваний, сопровождающихся гипоксией тканей (легочной и сердечно-сосудистой недостаточности и др.). При длительном применении бигуанидов необходим контроль за резервной щелочностью и содержанием молочной кислоты в крови.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.