Экстренная медицина

Надпочечниковая кома — это грозное, осложнение, обусловленное острой недостаточностью продукции глюко- и минералокортикондов. Возникает либо вследствие первичного поражения надпочечников, либо острой декомпенсации хронической недостаточности надпочечников.

Этиология и патогенез надпочечниковой комы

Причинами первичной надпочечниковой недостаточности могут быть внезапное нарушение в надпочечниках кровообращения с тромбозом артерий и кровоизлияния (травмы и оперативные вмешательства, бактериальные и токсические поражения, геморрагические поражения и др.).

Острая декомпенсация хронической недостаточности надпочечников, ранее протекавшая относительно спокойно или без манифестных признаков, обычно обусловлена резко возросшей потребностью в глюкокорти-коидах при родах, беременности, операциях, физических и психических травмах, резких колебаниях температуры тела, острых кишечных инфекциях, а также при недостаточном приеме необходимых для компенсации хронической надпочечниковой недостаточности стероидных гормонов.

Для острой надпочечниковой недостаточности характерны глубокие нарушения обмена, вызванные недостатком глюкокортикоидов, существенное снижение глюконеогенеза, увеличение выделения почками воды, натрия, хлора, снижение выделения калия. Дегидратация приводит к снижению уровня натрия хлорида в сыворотке крови, массы циркулирующей крови, почечного кровотока, АД, которое в свою очередь нарушает кровообращение в почках. Желудочно-кишечные расстройства, протекающие с поносами, усугубляют дегидратацию и нередко являются пусковым механизмом декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности, ранее протекавшей неманифестно или латентно.

Клиника надпочечниковой комы

Острая надпочечниковая недостаточность в начальных фазах протекает с теми же симптомами, что и хроническая, только значительно более выраженными (слабость, крайняя степень утомляемости, гиперпигментация кожи и слизистых оболочек, исхудание, анорексия, тошнота, рвота, иногда с примесью крови, поносы, боль в животе, значительное снижение АД). Возникают гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогликемия и уплощенная сахарная кривая после нагрузки глюкозой, снижение основного обмена, гиперкоагуляция крови; снижение экскреции 17-кетцстероидов. Нарастание симптомов острой надпочечниковой недостаточности в первую очередь проявляется симптомами:

Декомпенсация хронической недостаточности надпочечников может развиваться в течение нескольких дней; острая надпочечниковая недостаточность (вторичная, первичная) иногда наступает в течение нескольких часов. Известны молниеносные случаи развития комы со смертельным исходом.

Кровоизлияния в надпочечники, обусловленные передозировкой антикоагулянтов или повышенной чувствительностью к ним, характеризуются появлением резкой боли в животе, симулирующей острый панкреатит, холецистит, аппендицит, очень быстрым развитием коллапса и нередко летальным исходом.

Острая надпочечниковая недостаточность как крайняя степень декомпенсации аддисоновой болезни характеризуется сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными и нервно-психическими расстройствами, что позволило выделить сердечно-сосудистый, желудочно-кишечный и нервно-психический варианты комы.

Диагностика основана на выявлении клинико-лабораторных признаков острой надпочечниковой недостаточности. Однако, несмотря на тяжесть клинических проявлений, отчетливые и характерные признаки выделить трудно, особенно при первичной надпочечниковой коме и вторичной острой надпочечниковой недостаточности у больных с так называемым белым аддисонизмом, т. е. при беспигментной форме аддисоновой болезни.

Из лабораторных данных наиболее характерны: гипонатриемия, гиперкалиемия, небольшой лейкоцитоз с эозинофилией, ацидоз, азотемия, снижение уровня гидрокортизона в крови и 17-кетостероидов в моче.

Лечение надпочечниковой комы

Комплексное лечение комы включает: заместительную стероидотерапию, дегидратационные средства, средства, направленные на борьбу с коллапсом, гипогликемией, сопутствующей инфекцией и дисбалансом электролитов.

Немедленно вводят гидрокортизон, причем 125—250 мг внутривенно струйно, затем в течение последующих 3—6 ч 100 мг внутривенно ка-пельно в течение каждого часа; до 600—800 мг в сутки под контролем уровня АД. Параллельно внутримышечно вводят по 5 мг ДОКСА 2— 3 раза в сутки.

При повышении АД до 100/60 мм рт. ст. дозу гидрокортизона (кортизона ацетата или преднизолона) и ДОКСА постепенно снижают (гидрокортизона 200—400 мг в сутки, ДОКСА 5—15 мг) в последующие 2—3 дня с учетом общего состояния больного.

Дегидратационную терапию начинают одновременно с лечением стероидами. Внутривенно капельно вводят 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 300—350 мл плазмы крови или заменителя, альбумин. Во избежание отека легких и усиления клеточной дегидратации вводить гипертоническое растворы (40 % раствор глюкозы и др.) не рекомендуется. Если с помощью стероидной терапии вывести больного из коллапса в течение 1—2 ч не удается, то в капельницу добавляют норадреналин (4—6 мл), мезатон, кофеин.

Для борьбы с инфекцией используют сульфаниламидные средства В антибиотики в достаточных дозах.

По выведении больного из бессознательного состояния в пишу 8 избыточном количестве следует включать натрий хлорид, в большом количестве углеводы и белки. Лечение надпочечниковой комы можно представить в виде схемы.

Схема выведения больного из надпочечниковой комы

Немедленное струйное внутривенное введение гидрокортизона по 125 мг или преднизолона по 60 мг на 20 мл 10 % раствора натрия хлорида, ДОКСА (10 мг внутримышечно), капельное внутривенное введение изотонического раствора натрия хлорида (100 мл в час)

- Через 10—20 мин

Добавляют внутривенное капельное введение гидрокортизона (по 100 мг в течение 1 часа); сердечно-сосудистые средства; витамины группы В; кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту

- Через 2 ч (от момента выведения из комы)

Повторяют внутримышечное введение ДОКСА, внутривенное капельное введение гидрокортизона или преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида; добавляют норадреналин, мезатон, кофеин (если состояние не улучшается); плазму крови (300—400 мл), кровезаменители

- Через 6 ч

Повторяют введение ДОКСА (5 мг 2—3 раза в сутки); внутривенное капельное введение гидрокортизона до 600—800 мг в сутки; при повышении АД дозу гидрокортизона снижают до 200—400 мг в сутки; при сопутствующей инфекции назначают антибиотики

Профилактика. При оперативных вмешательствах или предстоящих родах больным аддисоновой болезнью необходимо усилить терапию стероидами. За день и за 2 ч до операции назначают гидрокортизон по 100 мг, внутривенно капельно вводят гидрокортизон (или другой глюкокортикоид) по 100—200, мг во время операции и 50—100 мг 4 раза в сутки в послеоперационный (или послеродовой) период.

Через 7—8 дней после хирургического лечения или рОдов больных переводят на поддерживающие дозы.

При интеркурентных инфекциях дозу глюкокортикоидов следует увеличивать.

В пищу включают легкоусвояемые углеводы (мед, варенье), витамины (аскорбиновую кислоту и витамины группы В), в избыточном количестве соль и воду.

Больным аддисоновой болезнью рекомендуется избегать значительных физических перегрузок.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.