Экстренная медицина

Гипопитуитарная кома — крайне редкое осложнение, возникающее при поражении аденогипофиза. Развивается при сдавливании аденогипофиза опухолями интраселлярной локализации, кровоизлияниями в них, при гипофизэктомии, после длительной лучевой терапии, при синдроме Шихена с выпадением гонадотропной, соматотропной, тиреотропной, аденокортикотропной функций. Кроме того, кома может развиться при стрессовых состояниях, оперативном лечении, травмах, инфекционных или других острых заболеваниях у больных, страдающих пангипопитуитаризмом. Иногда гипофизарной недостаточности предшествует неадекватный прием инсулина, тиреоидина, мочегонных и др.

Этиология и патогенез гипопитуитарной комы

Гипофизарная недостаточность приводит к нарушению деятельности различных органов и систем, зависит от преобладания недостаточности той или иной периферической железы и часто напоминает их первичную недостаточность. При гипопитуитарной коме значительно поражается ЦНС.

Клиника. Начало гипопитуитарной комы, как правило, постепенное. Коматозному состоянию предшествует прекома, характеризующаяся нарастающей слабостью, апатией, головной болью, часто анорексией, тошнотой, рвотой, прогрессирующей потерей массы тела, аменореей. Наблюдаются различной продолжительности заторможенность, депрессия, вегетативные расстройства, галлюцинаторно-бредовый синдром. Отмечаются гипотермия, нередко алебастровая бледность кожи, сухость, ломкость и выпадение волос, тонкие ломкие ногти. В большинстве случаев наблюдается кахексия, атрофия и гипотония мышц. АД снижено, брадикардия. При исследовании крови обнаруживают нормохромную анемию, лейкопению, эозинофилию, лимфоцитоз, гипогликемию, гипохо-лестеринемию. Экскреция 17-кето- и 17-оксикетостероидов с мочой понижена. На рентгенограмме — деформация турецкого седла.

Клиническая картина комы зависит от преобладания недостаточности той или иной периферической эндокринной железы. Различают следующие варианты комы: микседематозный, гипогликемический, гипертермический и сочетанные (А. К. Чебан, 1978).

Диагностика и дифференциальная диагностика гипопитуитарной комы основаны на выявлении различных клинико-лабораторных признаков пангипопитуитаризма.

Лечение гипопитуитарной комы

Внутривенно вводят 50—100 мг гидрокортизона или эквивалентную дозу преднизолона. Доза зависит от тяжести состояния больного, уровня АД, гликемии и повторяется 4—6 раз в сутки (до 600 мг). Адренокортикотропный гормон вводить не рекомендуется во избежание истощения коркового вещества надпочечников. По мере улучшения состояния больного внутривенное введение преднизолона или гидрокортизона рекомендуется заменить внутримышечным. Параллельно назначают 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствор глюкозы внутривенно капельно под контролем АД, диуреза, гликемии и состояния сердечно-сосудистой системы. При необходимости добавляют 1—2 мл 1 % раствора мезатона или 0,1 % раствора норадреналина. При упорной гипотонии внутримышечно вводят ДОКСА (1— 2 мл в сутки). При выраженной гипотермии (микседематозный вариант) больные нуждаются в постепенном согревании. Рекомендуется использовать трийодтиронин (10—20 мкг и более в сутки) до нормализации температуры тела и устранения выраженной брадикардии; при необходимости трийодтиронин вводят через зонд (1—2 раза в сутки). Введение трийодтиронина рекомендуется продолжать. Назначают сердечнососудистые средства, витамины, при гипертермии — антибиотики.

После выведения больного из комы обязательно назначают заместительную кортикостероидную терапию в адекватных дозах, препараты щитовидной железы и половые гормоны. Лечение больного с гипопитуитарной комой можно представить в виде схемы.

Схема выведения больного из гипопитуитарной комы.

Немедленное струйное внутривенное введение 125 мг гидрокортизона или 60 мг преднизолона на изотоническом растворе натрия хлорида

-  Через 30—60 мин

Внутривенное капельное введение 125 мг гидрокортизона в течение 1 ч; сердечно-сосудистые средства, витамины группы В, кокарбокси-лаза, аскорбиновая кислота, 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы

---

При гипотензии внутримышечно вводят ДОКСА (1—2 мл в сутки)

---

При гипотермии (микседематозный вариант комы) — постепенное согревание, трийодтиронин (10—20 мкг и более в сутки, через зонд интра-назально)

При гипертермии (связанной с интеркурентной инфекцией) —- антибиотики

- Через 2 ч

Повторяют внутримышечное введение ДОКСА и внутривенное капельное введение гидрокортизона или преднизолона, добавляют нор-адреналин, мезатон, кофеин; если состояние не улучшается — плазму крови (300—400 мл), кровезаменители

- Через 6 ч

По показаниям повторяют внутривенное капельное введение гидрокортизона (до 625 мг 4—6 раз в сутки), ДОКСА (по 5 мг 2—3 раза в сутки).

При повышении АД дозу гидрокортизона снижают до 250—375 мг в сутки

--- После выведения из комы

Заместительная терапия кортикостероидами, препаратами щитовидной железы (тиреоидин, тиреокомб, трийодтиронин) и половыми гормонами

Прогноз при гипопитуитарной коме неблагоприятный. Летальность превышает 25—50 % и зависит от возраста больных, глубины коматозного состояния, своевременности лечебных мероприятий.

Профилактика включает регулярный контроль за приемом адекватных доз гормонов. Особенно тщательный контроль необходим при лечении в стрессовых ситуациях или при присоединении инфекционных и других острых заболеваний.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.