Экстренная медицина

Гипохлоремическая кома возникает в результате длительной и значительной потери хлоридов. Обычно с натрия хлоридом выводится и вода, развивается обезвоживание организма, поэтому название «хлоргидропеническая кома» более адекватно, чем «гипохлоремическая».

Этиология и патогенез. Гипохлоремия и гипогидратация чаще всего развиваются при заболеваниях пищеварительной системы, сопровождающихся частой рвотой или профузными поносами (стеноз привратника, дуоденальная непроходимость, неспецифический язвенный колит, болезни Крона и Уиппла, синдром Золлингера—Эллисона, пищевые токсикоинфекции, спру и т. д.), злоупотреблении очистительными клизмами, слабительными, промываниями желудка, при частых плевральных пункциях и парацентезах. Все перечисленные выше этиологические факторы приводят, наряду с гипохлоремией, к гипогидратации, гипово лемии, повышению вязкости крови. Развивается ишемия почек, в результате чего снижается клубочковая фильтрация и реабсорбция воды в канальцах и, в конце концов, возникают олигурия, азотермия. Последняя вначале носит непочечный характер и является результатом сгущения крови и повышенного катаболизма белков. Поражение почек (вплоть до развития острой почечной недостаточности) возникает лишь в случае длительных выраженных хлоропении и дегидратации.

Клиника. Преобладают рвота или понос, иногда то и другое (в зависимости от характера основного заболевания). При развитии хлоропении значительно усиливается слабость, утрачивается аппетит, появляются боль в мышцах, судороги (особенно икроножных мышц), жажда. Кожа становится сухой, черты лица заостряются, глаза западают. Пульс частый и малый, артериальное давление снижено. При исследовании крови обнаруживают повышение концентрации гемоглобина и содержания эритроцитов (в результате сгущения крови), концентрации мочевины (чаще умеренное, но иногда 33,3 г/ммоль/л и выше). Концентрация хлоридов и натрия в крови и выделение их мочой низкие. В моче появляются белок, цилиндры, количество мочи и ее относительная плотность значительно снижаются. Уменьшаются почечный плазмоток, клубочковая фильтрация. В тяжелых случаях, когда лечение начато поздно и проводилось недостаточно активно, поражаются почечные канальцы, развивается острая недостаточность почек (ОНП). Симптомы поражения нервной системы (апатия, заторможенность, сонливость, кома) могут иметь место и при отсутствии ОНП. Гинохлоремия обычно сопровождается гипокалиемией, при которой на электрокардиограмме наблюдаются сглаживание и деформация зубца Т, снижение интервала SТ, появление волны U.

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз ставится на основании данных анамнеза (рвоты и поносы в течение длительного времени, частые промывания желудка, злоупотребление слабительными и мочегонными средствами и т.д.), внешнего вида больного (выраженное обезвоживание), наличия гиперазотемии, гипо-хлоремии и пониженного выделения хлоридов с мочой.

При отсутствии в анамнезе заболеваний, приводящих к ХНП, сравнительно небольших изменениях в моче, гипотензии, отсутствии явлений геморрагического диатеза, анемии, зуда кожи, полинейропатии, остеопатии, изменений глазного дна диагноз уремической комы неправомерен.

Лечение. Противопоказаны слабительные и мочегонные средства, плевральные пункции, парацентез.

Внутривенно вводят 20—50 мл 10 % раствора натрия хлорида, а подкожно 1 л и более изотонического раствора натрия хлорида. В случае надобности инфузии через несколько часов повторяют. При судорогах вводят внутривенно 10—20 мл 10 % раствора кальция хлорида, если гипохлоремии сопутствует гипокалиемття — 100—150 мл 1 % раствора калия хлорида. В случае, если дефицит натрия преобладает над дефицитом хлора и наблюдается ацидоз, вместо натрия хлорида лучше вливать 5 % раствор натрия гидрокарбоната. Коррекция водно-солевых нарушений должна осуществляться под контролем исследования кислотно-основного состояния, электролитов в плазме и, по возможности, также и в эритроцитах. При рвотах назначают 1 мл 2,5 % раствора аминазина внутримышечно, при поносах — сульфаниламидные препараты (сульгин, фталазол, салазосульфопиридин и др.), эубиотики (энтеросептол, интестопан и др.), а также абомин, панзинорм, фестал, панкреатин, вяжущие средства (в зависимости от причины поноса).

Применяют сердечно-сосудистые средства (коргликон, строфантин, кордиамин, кофеин, коразол и др.). Параллельно с мероприятиями по выведению больного из комы необходимо, по возможности, проводить лечение основного заболевания. При сужении привратника, дуоденальной непроходимости, синдроме Золлингера—Эллисона показана операция, к которой больного нужно готовить сразу же после выведения из коматозного состояния.

Прогноз. Если диагноз хлоропении установлен до наступления комы или в самом ее начале, то сразу же начатое лечение дает быстрый эффект. Смертельный исход возможен лишь у больных, длительное время находящихся в состоянии комы неустановленного характера и при отсутствии адекватного энергичного лечения.

Профилактика состоит в раннем выявлении заболеваний, приводящих к гипохлоремии и дегидратации, и их своевременном лечении. Следует также избегать (особенно в пожилом возрасте) частых промываний желудка и кишок, злоупотребления слабительными и мочегонными. При повторных выведениях плевральной или асцитической жидкости назначают на длительный срок бессолевую диету и сильные мочегонные средства под контролем водного баланса и уровня Nа+ и К+ в крови и моче.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985 г.