Патология печени в восстановительном периоде после оживления |
Реаниматология - Патофизиология терминальных состояний |
В современной реаниматологии на первое место выступают вопросы, связанные с ведением восстановительного периода, иными словами — задача лечения своеобразного патологического процесса, возникающего непосредственно после оживления и получившего название «постреанимационная болезнь» (В. А. Неговский, 1971). В патогенезе постреанимационной болезни существенную роль играют нарушения функций печени и почек, нередко приводящие к гибели успешно оживленного больного через несколько дней после реанимации. Особенно часто такие осложнения возникают тогда, когда терминальные состояния развиваются на фоне предшествовавшей длительной гипо-тензии, в частности при массивной незамещенной кровопотере. На аутопсии в таких случаях находят повреждения печени типа центролобулярного некроза (Н. П. Романова, 1962).
Причиной развития этих изменений является перераспределение крови в организме, обеспечивающее преимущественное кровоснабжение центральной нервной системы и сердца за счет остальных органов и тканей. Этот механизм, имеющий несомненное компенсаторное значение, при длительном умирании может привести к тяжелым, часто необратимым изменениям паренхиматозных органов (В. А. Неговский, 1962), в частности в печени при этом развиваются глубокие нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции. Особенностью кровоснабжения печени является то, что она получает кровь из двух афферентных сосудов: печеночной артерии и воротной вены. В обычных условиях 65—85% крови поступает в печень через воротную вену. Однако скорость кровотока в печеночной артерии и давление в ней в 10 раз выше, чем в воротной вене. Кроме того, кровь печеночной артерии богаче кислородом, чем кровь воротной вены. В результате с артериальной кровью печень получает от 30 до 70% кислорода. Как полагают Рарреr, Shchaffner (1957), регуляция кислородного режима печени осуществляется системой печеночной артерии. При шоке и терминальных состояниях кровоток в печени уменьшается. особенно в воротной вене, увеличивается сопротивление сосудов печени, порто-кавальный градиент давления и «скачок венозного потенциала» (отношение давления в полой вене на уровне печеночных вен к давлению в воротной вене) (Condorelli е. а., 1961). При массивной кровопотере у собак количество оттекающей от печени крови уменьшается до 18—13% исходной величины. При этом наступает относительная артериализация внутрипеченочного кровообращения в связи с преимущественным угнетением кровообращения в системе воротной вены. Многочисленными экспериментами показано, что при травматическом шоке, кровопотере, во время агонии и в восстановительном периоде после реанимации в печени происходит сужение капилляров с замедлением кровотока и агрегацией эритроцитов в них (Ю. М. Левин, 1963, 1973), что имеет большое значение в механизме расстройств печеночного кровообращения (Л. Н. Трусов, 1968). Наступает также сужение мелких вен, постепенное расширение синусоидов с замедлением кровотока и агрегацией эритроцитов в них, внутрипеченочное шунтирование кровотока (С. А. Селезнев, 1969). Большое значение имеет также и наблюдающаяся при шоке и терминальных состояниях централизация внутрипеченочного кровообращения в связи с наличием порто-портальных анастомозов внутри печеночных долей и коллатералей на уровне ветвей четвертого порядка печеночной артерии (М. С. Арбузова, 1960). Было показано также, что кровоток в печени может осуществляться через короткие магистрали, минуя основную массу печеночной ткани. Такая централизация внутрипеченочного кровообращения при терминальных состояниях может стать причиной тяжелой гипоксии печени даже при относительно высоком уровне общего артериального давления. При изучении внутрипеченочного кровообращения бромсульфалеиновым методом было показано, что в восстановительном периоде после клинической смерти от кровопотери продолжительностью в 5 мин кровообращение в печени характеризуется большой лабильностью и изменчивостью. У большинства животных в течение первых 5—10 мин после оживления отмечено замедление регионарного кровотока в печени, нормализующееся через 20—25 мин. Иногда отмечается ограничение кровотока в синусоидах и прохождение крови по коротким сосудистым путям печени в первые минуты после оживления или на более поздних этапах восстановительного периода (В. М. Шапиро, 1967). Циркуляторная гипоксия печени, вызванная при шоке и терминальных состояниях расстройствами микроциркуляции, сопровождается более или менее выраженными нарушениями функций органа. Уменьшается желче-выделение и снижается содержание в желчи холестерина и желчных кислот (Е. М. Нейко, 1965). Угнетаются протеиногенная, протромбиногенная, эккреторная и дезинтоксикащионная функции печени (В. М. Шапиро, 1970), нарушается регуляция углеводного обмена и синтез нуклеиновых кислот (В. Л. Кожура, 1969). Выраженность нарушений этих функций зависит от причин, обусловивших развитие терминальных состояний, продолжительности умирания и сроков клинической смерти. Нарушение протеиногенной функции печени. После клинической смерти, наступившей в результате длительно продолжающейся кровопотери игипотензии (артериальное давление 40 мм рт. ст. в течение часа), в восстановительном периоде содержание белка в сыворотке снижается. При этом уменьшается количество альбуминов и увеличивается как относительно, так и абсолютно количество α-глобулинов. При быстром умирании от электротравмы изменения в белковом составе крови незначительны (В. М. Шапиро, 1966). В результате длительной гипоксии нарушается способность печени включать в состав белков меченные аминокислоты. Нарушения протромбиногенной функции печени. В то время как после клинической смерти продолжительностью в 3—5 мин, наступившей в условиях быстрого умирания, содержание протромбина в крови существенно не меняется, в восстановительном периоде после клинической смерти, наступившей в условиях длительного умирания (11/2—2 ч гипотензии), содержание протромбина в крови снижается (В. М. Шапиро, 1966). Это снижение особенно заметно в крови, оттекающей от печени, что указывает на угнетение ее протромбиногенной функции, а может быть и на задержку протромбина в печени. Нарушения регуляции углеводного обмена. Гипоксия печени при терминальных состояниях отражается и на ее обменных функциях в частности связанных с углеводным обменом. При острой кровопотере вначале развивается гипергликемия, а затем гипогликемия и истощение запасов гликогена в печени. При необратимой кровопотере короткий гипергликемический пик предшествует или совпадает по времени с ранними морфологическими изменениями митохондрий и сопровождается прогрессивным удлинением протромбинового времени. При кровопотере обнаружено увеличение содержания сахара и молочной кислоты в верхней полой вене. При прекращении кровообращения в печени путем пережатия печеночной артерии и воротной вены на 30—110 мин погибли все собаки, у которых содержание лактата, в ткани печени превысило 17 мкмоль/г, неорганического фосфора — 14 мкмоль/г, а сумма адениннуклеотидов была меньше 1,8 мкмоль/г сухого веса (Farkouth, Daniel, Beaudoin, Mellan 1971). Нарушение экскреторной функции печени. Одним из чувствительных индикаторов функционального состояния печени является ее способность, элиминировать введенный внутривенно бромсульфалеин (БСФ) (М. Тульчинский, 1965). У собак в норме после введения 5 мг/кг БСФ кривая его концентрации в крови характеризуется быстрым падением в течение первых 5 мин, а затем более медленным снижением. Полная элиминация бромсульфалеина обычно, заканчивается в течение 10—20 мин. При оживлении после 3—5 мин клинической смерти, вызванной электротравмой, выведение БСФ несколько замедляется. Показатель задержки БСФ концентрация БСФ через 10 мин после введения концентрация БСФ через 1 мин после введения повышается с 13,4 до 35,8%. Через сутки после оживления выведение БСФ ускоряется и показатель задержки снижается до 22,6%. После клинической смерти продолжительностью в 1—3 мин, вызванной кровопотерей и наступившей после длительного умирания, показатель задержки БСФ через 30 мин после оживления повышается до 42,6±3,9%, а через сутки еще равен 30,9±6,8%. Отмечается резкое повышение начального уровня кривой элиминации, что свидетельствует об угнетении начальной, наиболее активной фазы выведения БСФ. Порог выведения БСФ значительно повышен и при концентрации его в крови, равной 1-1,2 мг%, выделение его резко замедляется в связи с расстройствами микроциркуляции и угнетением функций гепатоцитов. На следующие сутки характер кривой элиминации БСФ остается почти таким же, как и непосредственно после оживления. Такой тип кривой элиминации БСФ свидетельствует о плохом прогнозе, так как все животные этой группы погибли (В. М. Шапиро, 1967). Нарушение обмена нуклеиновых кислот. При быстром умирании от кровопотери в ткани печени уменьшается содержание РНК, причем нормализация ее уровня наступает на 2—3-й сутки восстановительного периода: в то же время концентрация ДНК как при умирании, так и после оживления остается без изменений. Иная картина наблюдается при длительном умирании на фоне 1-'/2—2-часовой гипотензии. В этих условиях уменьшается содержание в ткани печени не только РНК, но и ДНК, при этом у выживших животных через 5—6 сут отмечается тенденция к нормализации уровня РНК и ДНК в печени, тогда как у погибающих снижение количества нуклеиновых кислот прогрессирует (В. Л. Кожура, 1969). Эти данные представляют значительный интерес, так как они выявляют качественные различия в повреждении печени при обратимых и необратимых состояниях. Если в первом случае страдают элементы цитоплазмы печеночных клеток, то во втором процесс захватывает и ядра. Нарушение дезинтоксикационной функции печени. Одной из актуальных проблем реаниматологии является вопрос о причинах необратимости терминальных состояний. Известно, в частности, что при кровопотере, превысившей определенный критический уровень, реинфузия выпущенной крови не предотвращает гибель животного. Однако по вопросу о патогенезе этой необратимости существуют различные точки зрения. Часть авторов выдвигают на первое место роль гемодинамических факторов. Так, Fonkalsrud (1969) считает основным в патогенезе необратимости механическое ограничение кровотока во внутренних органах вследствие спазма сосудов. Кровоток в органах брюшной полости уменьшается до 10% нормального уровня. Вначале спазм охватывает венулы и артериолы, а затем только венозные сосуды, в которых наступает застой. Венозный застой и связанное с ним уменьшение венозного возврата, по-видимому, являются одним из существенных элементов в патогенезе необратимости. Было замечено, что патологические изменения, характеризующие поздние стадии шока, — геморрагический некроз слизистой оболочки кишечника, очаговые геморрагии в стенке кишечника, наблюдаются также у животных, убитых летальной дозой бактериальных эндотоксинов. В связи с этим была выдвинута гипотеза, что необратимость шока и терминальных состояний связана с поражением антитоксической функции печени и поступлением в циркуляцию бактериальных эндотоксинов и, в частности, эндотоксина Е. coli, проникающего через кишечную стенку, измененную в процессе гипоксии. Непосредственно после оживления у собак, перенесших 10—12-минутную остановку кровообращения, снижается бактерицидная и комплементарная активность сыворотки, что, по-видимому, связано с нейтрализацией поступающих в кровь токсинов (С. К. Ананьева, 1972). Интересно, что макрофаги из брюшной полости нормальных животных проявляют заметно сниженную фагоцитарную активность в плазме животных в состоянии шока. Сыворотка крови собак через 30 мин после оживления содержит токсин, убивающий мышей с блокированной ретикулоэндотелиальной системой, вторая волна токсемии наступает на 5-е и 9-е сутки после реанимации (Л. Г. Шикунова, Р. В. Недошивина, 1972). В крови собак после оживления обнаружена кратковременная циркуляция микроорганизмов и, в частности, кишечной палочки (3. М. Андреева и соавт., 1972). В последнее время внимание привлечено к фактору, вызывающему депрессию миокарда (ФДМ). Этот фактор появляется в крови воротной вены у животных, перенесших окклюзию сосудов, снабжающих кровью органы брюшной полости, главным образом поджелудочную железу, и проникает в общий кровоток через поврежденную печень. Он представляет собой пептид или гликопептид с молекулярным весом 800—1000. Показано, что образование ФМД катализируют протеазы, образующиеся в ишемизированных органах. Установлено, что ФДМ не является эндотоксином, так как он диалиэируется, небольшие количества ФДМ образуются и в ишемизированных конечностях. Таким образом, нельзя назвать какой-либо определенный токсин, обусловливающий развитие необратимости терминальных состояний. По-видимому, мы имеем дело со сложным комплексом токсических веществ различного происхождения: это недоокисленные продукты обмена веществ, образующиеся в связи с переходом от окислительного к гликолитическому типу обмена углеводов, в частности молочная кислота, продукты азотистого обмена (аммиак), накапливающийся в результате потери печенью способности синтезировать мочевину, бактериальные эндотоксины и некоторые вазоактивные вещества. В частности, определенную роль в патогенезе необратимости терминальных состояний играет железосодержащий белок — ферритин, который образуется в ретикулоэндотелиальных клетках печени и в условиях нормальной оксигенации тут же инактивируется. При гипоксии активный ферритин поступает в кровоток и катализирует окисление адреналина в адренохром, следствием чего является устойчивая гипотония. В связи с изложенным становится ясным, что функциональное состояние печени в значительной степени определяет окончательный исход реанимационных мероприятий. В то же время следует иметь в виду, что печень сама тяжело страдает во время гипоксии. Установлено, что печеночные клетки чрезвычайно чувствительны к кислородному голоданию, по-видимому, даже более чувствительны, чем клетки центральной нервной системы, и только громадная регенераторная способность печеночной ткани позволяет организму справиться с катастрофическими последствиями перенесенной гипоксии. Тем не менее, печеночная недостаточность, к сожалению, является нередким осложнением восстановительного периода после реанимации. Патогенез острой печеночной недостаточности, развивающейся в результате перенесенных терминальных состояний, изучен пока еще недостаточно. Полагают, что нарушение цикла мочевинообразования приводит к транзиту аммиака через печень и накоплению его в мозге. Следствием этого является трансформация α-кетоглютаровой кислоты в глютаминовую. Однако попытки лечения печеночной комы гемодиализом, перитонеальным диализом и экстракорпоральной очисткой на ионообменных смолах, приводившие к элиминации большого количества аммиака и к снижению аммонемии, оказались менее эффективными, чем это можно было ожидать. Чаще всего поражения печени, вызванные тяжелой гипоксией не приводят к печеночной коме и внешние их проявления весьма скудны. Тем не менее, поскольку печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза, последствия этой функциональной недостаточности на фоне общей дезинтеграции функций организма могут быть достаточно серьезными. Они проявляются более или менее выраженными нарушениями обмена веществ, тетерей способности к дезинтоксикации организма, расстройствами гемодинамики и т. п. Клинические симптомы вначале ограничиваются слабой желтухой (последняя может и отсутствовать), кровоточивостью, болезненностью в правом подреберье. Бедность клинической симптоматики делает весьма актуальным вопрос о своевременной, по возможности наиболее ранней диагностике поражений печени при терминальных состояниях. Это обследование должно быть комплексным и охватывать основные функции печени. Выше уже отмечалось, что весьма чувствительным показателем функционального состояния печени, в частности ее выделительной функции, является бромсульфалеиновая проба, изменение показателей которой часто предшествует изменениям показателей ряда других печеночных проб (В. М. Шапиро, 1967). Большое значение имеют пробы, позволяющие выявить недостаточность гепатоцитов: падение уровня протромбина при отсутствии желтухи и антикоагулянтнои терапии свидетельствует о недостаточности печени (протромбин менее 30% указывает на тяжелую печеночную недостаточность). При наличии желтухи падение уровня протромбина имеет сомнительное значение, так как оно может быть связано с отсутствием адсорбции витамина К в кишечнике. Большое значение имеет исследование некоторых ферментов, повышение активности которых может указывать на процесс цитолиза печеночных клеток: аспартат-аминотрансфераза (в норме 20 ИЕ); аланин-амино-трансфераза (в норме 17 ИЕ); лактатдегидрогеназа (в норме 100—200 международных единиц по Вроблевскому); щелочная фосфатаза (в норме 15—65 ИЕ) (А. Гиттер и Л. Хельмейер, 1966). Надежным признаком нарастающей недостаточности печени является прогрессирующее падение содержания альбумина в сыворотке при отсутствии протеинурии; падение уровня альбумина ниже 3% является признаком тяжелой недостаточности печени. Имеет значение также повышение содержания в крови аммиака, обычно сочетающееся с падением содержания мочевины ниже 15 мг%. Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.
Еще статьи на эту тему: - Формы нарушения кислотно-щелочного равновесия у больных - Причины расстройств кислотно-щелочного равновесия в терминальных состояниях |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами