Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Патология печени в восстановительном периоде после оживления
Реаниматология - Патофизиология терминальных состояний

В современной реаниматологии на первое место выступают вопросы, связанные с ведением восстановительного периода, иными словами — за­дача лечения своеобразного патологического процесса, возникающего не­посредственно после оживления и получившего название «постреанима­ционная болезнь» (В. А. Неговский, 1971).

В патогенезе постреанимационной болезни существенную роль играют нарушения функций печени и почек, нередко приводящие к гибели успеш­но оживленного больного через несколько дней после реанимации.

Особенно часто такие осложнения возникают тогда, когда терминаль­ные состояния развиваются на фоне предшествовавшей длительной гипо-тензии, в частности при массивной незамещенной кровопотере. На ауто­псии в таких случаях находят повреждения печени типа центролобулярного некроза (Н. П. Романова, 1962).

   

Причиной развития этих изменений является перераспределение кро­ви в организме, обеспечивающее преимущественное кровоснабжение центральной нервной системы и сердца за счет остальных органов и тка­ней. Этот механизм, имеющий несомненное компенсаторное значение, при длительном умирании может привести к тяжелым, часто необратимым изменениям паренхиматозных органов (В. А. Неговский, 1962), в част­ности в печени при этом развиваются глубокие нарушения регионарного кровообращения и микроциркуляции.

Особенностью кровоснабжения печени является то, что она получает кровь из двух афферентных сосудов: печеночной артерии и воротной ве­ны. В обычных условиях 65—85% крови поступает в печень через ворот­ную вену. Однако скорость кровотока в печеночной артерии и давление в ней в 10 раз выше, чем в воротной вене. Кроме того, кровь печеночной артерии богаче кислородом, чем кровь воротной вены.

В результате с артериальной кровью печень получает от 30 до 70% кислорода. Как полагают Рарреr, Shchaffner (1957), регуляция кислородного режима печени осу­ществляется системой печеночной артерии.

При шоке и терминальных состояниях кровоток в печени уменьшается. особенно в воротной вене, увеличивается сопротивление сосудов печени, порто-кавальный градиент давления и «скачок венозного потенциала» (отношение давления в полой вене на уровне печеночных вен к давлению в воротной вене) (Condorelli е. а., 1961). При массивной кровопотере у собак количество оттекающей от печени крови уменьшает­ся до 18—13% исходной величины. При этом наступает относительная артериализация внутрипеченочного кровообращения в связи с преимущественным угнетением кровообращения в системе воротной вены.

Многочисленными экспериментами показано, что при травматическом шоке, кровопотере, во время агонии и в восстановительном периоде после реанимации в печени происходит сужение капилляров с замедлением кровотока и агрегацией эритроцитов в них (Ю. М. Левин, 1963, 1973), что имеет большое значение в механизме расстройств печеночного кровооб­ращения (Л. Н. Трусов, 1968). Наступает также сужение мелких вен, постепенное расширение синусоидов с замед­лением кровотока и агрегацией эритроцитов в них, внутрипеченочное шунтирование кровотока (С. А. Селезнев, 1969).

Большое значение имеет также и наблюдающаяся при шоке и терми­нальных состояниях централизация внутрипеченочного кровообращения в связи с наличием порто-портальных анастомозов внутри печеночных долей и коллатералей на уровне ветвей четвертого порядка печеночной артерии (М. С. Арбузова, 1960). Было показано также, что кровоток в печени может осуществляться через короткие магистрали, минуя основную массу печеночной ткани. Такая централиза­ция внутрипеченочного кровообращения при терминальных состояниях может стать причиной тяжелой гипоксии печени даже при относительно высоком уровне общего артериального давления.

При изучении внутрипеченочного кровообращения бромсульфалеиновым методом было показано, что в восстановительном периоде после кли­нической смерти от кровопотери продолжительностью в 5 мин крово­обращение в печени характеризуется большой лабильностью и изменчи­востью. У большинства животных в течение первых 5—10 мин после оживления отмечено замедление регионарного кровотока в печени, нор­мализующееся через 20—25 мин. Иногда отмечается ограничение крово­тока в синусоидах и прохождение крови по коротким сосудистым путям печени в первые минуты после оживления или на более поздних этапах восстановительного периода (В. М. Шапиро, 1967).

Циркуляторная гипоксия печени, вызванная при шоке и терминальных состояниях расстройствами микроциркуляции, сопровождается более или менее выраженными нарушениями функций органа. Уменьшается желче-выделение и снижается содержание в желчи холестерина и желчных кислот (Е. М. Нейко, 1965). Угнетаются протеиногенная, протромбиногенная, эккреторная и дезинтоксикащионная функции печени (В. М. Шапиро, 1970), нарушается регуляция углеводного обмена и синтез нуклеиновых кислот (В. Л. Кожура, 1969). Выраженность нарушений этих функций зависит от причин, обусловивших развитие терминальных состояний, продолжительности умирания и сроков клинической смерти.

Нарушение протеиногенной функции печени. После клинической смер­ти, наступившей в результате длительно продолжающейся кровопотери игипотензии (артериальное давление 40 мм рт. ст. в течение часа), в вос­становительном периоде содержание белка в сыворотке снижается. При этом уменьшается количество альбуминов и увеличивается как относи­тельно, так и абсолютно количество α-глобулинов. При быстром умира­нии от электротравмы изменения в белковом составе крови незначитель­ны (В. М. Шапиро, 1966). В результате длительной гипоксии нарушается способность печени включать в состав белков меченные аминокислоты.

Нарушения протромбиногенной функции печени. В то время как после клинической смерти продолжительностью в 3—5 мин, наступившей в условиях быстрого умирания, содержание протромбина в крови сущест­венно не меняется, в восстановительном периоде после клинической смер­ти, наступившей в условиях длительного умирания (11/2—2 ч гипотензии), содержание протромбина в крови снижается (В. М. Шапиро, 1966). Это снижение особенно заметно в крови, оттекающей от печени, что указы­вает на угнетение ее протромбиногенной функции, а может быть и на за­держку протромбина в печени.

Нарушения регуляции углеводного обмена. Гипоксия печени при тер­минальных состояниях отражается и на ее обменных функциях в част­ности связанных с углеводным обменом. При острой кровопотере вначале развивается гипергликемия, а затем гипогликемия и истощение запасов гликогена в печени. При необрати­мой кровопотере короткий гипергликемический пик предшествует или совпадает по времени с ранними морфологическими изменениями мито­хондрий и сопровождается прогрессивным удлинением протромбинового времени. При кровопотере обнаружено увеличение содержания сахара и молочной кислоты в верхней полой вене. При прекращении крово­обращения в печени путем пережатия печеночной артерии и воротной вены на 30—110 мин погибли все собаки, у которых содержание лактата, в ткани печени превысило 17 мкмоль/г, неорганического фосфора — 14 мкмоль/г, а сумма адениннуклеотидов была меньше 1,8 мкмоль/г сухо­го веса (Farkouth, Daniel, Beaudoin, Mellan 1971).

Нарушение экскреторной функции печени. Одним из чувствительных индикаторов функционального состояния печени является ее способность, элиминировать   введенный   внутривенно   бромсульфалеин   (БСФ)    (М. Тульчинский, 1965). У собак в норме после введения 5 мг/кг БСФ кривая его концентрации в крови ха­рактеризуется быстрым падением в течение первых 5 мин, а затем более медленным снижением. Полная элиминация   бромсульфалеина   обычно, заканчивается в течение   10—20 мин.  При  оживлении после 3—5 мин клинической   смерти, вызванной   электротравмой, выведение   БСФ   не­сколько замедляется. Показатель задержки БСФ

концентрация БСФ через 10  мин после введения
——————————-——————————————х 100

концентрация БСФ через 1 мин после введения

повышается   с   13,4  до   35,8%. Через   сутки   после   оживления   выве­дение БСФ ускоряется и показатель задержки снижается до 22,6%. После клинической смерти продолжительностью в 1—3 мин, вызванной кровопотерей и наступившей после длительного умирания, показатель задержки БСФ через 30 мин после оживления повышается до 42,6±3,9%, а через сутки еще равен 30,9±6,8%. Отмечается резкое повышение на­чального уровня кривой элиминации, что свидетельствует об угнетении начальной, наиболее активной фазы выведения БСФ. Порог выведения БСФ значительно повышен и при концентрации его в крови, равной 1-1,2 мг%, выделение его резко замедляется в связи с расстройствами мик­роциркуляции и угнетением функций гепатоцитов. На следующие сутки характер кривой элиминации БСФ остается почти таким же, как и непос­редственно после оживления.

Такой тип кривой элиминации БСФ свидетельствует о плохом прогно­зе, так как все животные этой группы погибли (В. М. Шапиро, 1967).

Нарушение обмена нуклеиновых кислот. При быстром умирании от кровопотери в ткани печени уменьшается содержание РНК, причем нор­мализация ее уровня наступает на 2—3-й сутки восстановительного пе­риода: в то же время концентрация ДНК как при умирании, так и после оживления остается без изменений. Иная картина наблюдается при дли­тельном умирании на фоне 1-'/2—2-часовой гипотензии. В этих условиях уменьшается содержание в ткани печени не только РНК, но и ДНК, при этом у выживших животных через 5—6 сут отмечается тенденция к нор­мализации уровня РНК и ДНК в печени, тогда как у погибающих сни­жение количества нуклеиновых кислот прогрессирует (В. Л. Кожура, 1969). Эти данные представляют значительный интерес, так как они выявляют качественные различия в повреждении печени при обратимых и необратимых состояниях. Если в первом случае страдают элементы цитоплазмы печеночных клеток, то во втором процесс захватывает и ядра.

Нарушение дезинтоксикационной функции печени. Одной из актуаль­ных проблем реаниматологии является вопрос о причинах необратимости терминальных состояний. Известно, в частности, что при кровопотере, превысившей определенный критический уровень, реинфузия выпущен­ной крови не предотвращает гибель животного. Однако по вопросу о патогенезе этой необратимости существуют различные точки зрения. Часть авторов выдвигают на первое место роль гемодинамических факторов. Так, Fonkalsrud (1969) считает основ­ным в патогенезе необратимости механическое ограничение кровотока во внутренних органах вследствие спазма сосудов. Кровоток в органах брюшной полости уменьшается до 10% нормального уровня. Вначале спазм охватывает венулы и артериолы, а затем только венозные сосуды, в которых наступает застой. Венозный застой и связанное с ним умень­шение венозного возврата, по-видимому, являются одним из существен­ных элементов в патогенезе необратимости.

Было замечено, что патологические изменения, характеризующие поздние стадии шока, — геморрагический некроз слизистой оболочки кишечника, очаговые геморрагии в стенке кишечника, наблюдаются так­же у животных, убитых летальной дозой бактериальных эндотоксинов. В связи с этим была выдвинута гипотеза, что необратимость шока и терминальных состояний связана с поражением антитоксической функции печени и поступлением в циркуляцию бактериальных эндотоксинов и, в частности, эндотоксина Е. coli, проникающего через кишечную стенку, измененную в процессе гипоксии.

Непосредственно после оживления у собак, перенесших 10—12-минут­ную остановку кровообращения, снижается бактерицидная и комплемен­тарная активность сыворотки, что, по-видимому, связано с нейтрализа­цией поступающих в кровь токсинов (С. К. Ананьева, 1972). Интересно, что макрофаги из брюшной полости нормальных животных проявляют заметно сниженную фагоцитарную активность в плазме животных в сос­тоянии шока. Сыворотка крови собак через 30 мин после оживления содержит токсин, убивающий мышей с блокиро­ванной ретикулоэндотелиальной системой, вторая волна токсемии насту­пает на 5-е и 9-е сутки после реанимации (Л. Г. Шикунова, Р. В. Недошивина, 1972). В крови собак после оживления обнаружена кратковре­менная циркуляция микроорганизмов и, в частности, кишечной палочки (3. М. Андреева и соавт., 1972).

В последнее время внимание привлечено к фактору, вызывающему депрессию миокарда (ФДМ). Этот фактор появляется в крови воротной вены у животных, перенесших окклюзию сосудов, снабжающих кровью органы брюшной полости, главным образом поджелудочную железу, и проникает в общий кровоток через поврежденную печень. Он представ­ляет собой пептид или гликопептид с молекулярным весом 800—1000. Показано, что образование ФМД катализируют протеазы, образующиеся в ишемизированных органах. Установлено, что ФДМ не является эндотоксином, так как он диалиэируется, небольшие количества ФДМ образуются и в ишемизированных конечностях.

Таким образом, нельзя назвать какой-либо определенный токсин, обусловливающий развитие необратимости терминальных состояний. По-видимому, мы имеем дело со сложным комплексом токсических веществ различного происхождения: это недоокисленные продукты обмена веществ, образующиеся в связи с переходом от окислительного к гликолитическому типу обмена углеводов, в частности молочная кислота, про­дукты азотистого обмена (аммиак), накапливающийся в результате по­тери печенью способности синтезировать мочевину, бактериальные эндо­токсины и некоторые вазоактивные вещества. В частности, определенную роль в патогенезе необратимости терминальных состояний играет железосодержащий белок — ферритин, который образуется в ретикулоэндотелиальных клетках печени и в условиях нормальной оксигенации тут же инактивируется. При гипоксии активный ферритин поступает в кровоток и катализирует окисление адреналина в адренохром, следствием чего является устойчивая гипотония.

В связи с изложенным становится ясным, что функциональное состоя­ние печени в значительной степени определяет окончательный исход реа­нимационных мероприятий. В то же время следует иметь в виду, что печень сама тяжело страдает во время гипоксии. Установлено, что пече­ночные клетки чрезвычайно чувствительны к кислородному голоданию, по-видимому, даже более чувствительны, чем клетки центральной нерв­ной системы, и толь­ко громадная регенераторная способность печеночной ткани позволяет организму справиться с катастрофическими последствиями перенесенной гипоксии.

Тем не менее, печеночная недостаточность, к сожалению, является нередким осложнением восстановительного периода после реанимации. Патогенез острой печеночной недостаточности, развивающейся в ре­зультате перенесенных терминальных состояний, изучен пока еще недос­таточно. Полагают, что нарушение цикла мочевинообразования приводит к транзиту аммиака через печень и накоплению его в мозге. Следствием этого является трансформация α-кетоглютаровой кислоты в глютаминовую. Однако попытки лечения печеночной комы гемодиализом, перитонеальным диализом и экстракорпоральной очисткой на ионообменных смолах, приводившие к элиминации большого количества аммиака и к снижению аммонемии, оказались менее эффективными, чем это можно было ожидать.

Чаще всего поражения печени, вызванные тяжелой гипоксией не при­водят к печеночной коме и внешние их проявления весьма скудны. Тем не менее, поскольку печень играет ведущую роль в поддержании гомеостаза, последствия этой функцио­нальной недостаточности на фоне общей дезинтеграции функций организ­ма могут быть достаточно серьезными. Они проявляются более или менее выраженными нарушениями обмена веществ, тетерей способности к дезинтоксикации организма, расстройствами гемодинамики и т. п.

Клинические симптомы вначале ограничиваются слабой желтухой (последняя может и отсутствовать), кровоточивостью, болезненностью в правом подреберье. Бедность клинической симптоматики делает весьма актуальным вопрос о своевременной, по возможности наиболее ранней диагностике поражений печени при терминальных состояниях. Это обсле­дование должно быть комплексным и охватывать основные функции печени.

Выше уже отмечалось, что весьма чувствительным показателем функ­ционального состояния печени, в частности ее выделительной функции, является бромсульфалеиновая проба, изменение показателей которой часто предшествует изменениям показателей ряда других печеночных проб (В. М. Шапиро, 1967). Большое значение имеют пробы, позволяю­щие выявить недостаточность гепатоцитов: падение уровня протромбина при отсутствии желтухи и антикоагулянтнои терапии свидетельствует о недостаточности печени (протромбин менее 30% указывает на тяжелую печеночную недостаточность). При наличии желтухи падение уровня протромбина имеет сомнительное значение, так как оно может быть свя­зано с отсутствием адсорбции витамина К в кишечнике. Большое значение имеет исследование некоторых ферментов, повышение активности которых может указывать на процесс цитолиза печеночных клеток: аспартат-аминотрансфераза (в норме 20 ИЕ); аланин-амино-трансфераза (в норме 17 ИЕ); лактатдегидрогеназа (в норме 100—200 международных единиц по Вроблевскому); щелочная фосфатаза (в нор­ме 15—65 ИЕ) (А. Гиттер и Л. Хельмейер, 1966).

Надежным признаком нарастающей недостаточности печени являет­ся прогрессирующее падение содержания альбумина в сыворотке при отсутствии протеинурии; падение уровня альбумина ниже 3% является признаком тяжелой недостаточности печени. Имеет значение также повышение содержания в крови аммиака, обычно сочетающееся с падением содержания мочевины ниже 15 мг%.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

 

Еще статьи на эту тему:

- Формы нарушения кислотно-щелочного равновесия у больных

- Причины расстройств кислотно-щелочного равновесия в терминаль­ных состояниях

Кислотно-щелочное равновесие

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами