Экстренная медицина

При оказании помощи больным особенно важно учитывать фактор времени. Согласно данным А. Ю. Лурье (1955), Ф. А. Сыроватко, Я. Н. Волкова, Н. И. Любимова (1955), время от нача­ла атонического кровотечения до наступления смертельного исхода колеблется в среднем до 4—6 часов.

Несмотря на значительную, каза­лось бы, протяженность этого периода, меры по оказанию помощи ока­зываются эффективными лишь в первые два часа. Акушерские меро­приятия, хотя бы и радикальные, но запоздалые, часто не дают нужного эффекта вследствие возникновения порочного круга (атония матки — кровотечение — гиповолемия и анемия — гипоксия мозга — нарушение регулирующей функции центральной нервной системы, усугубляющие нарушения сократительной деятельности матки — продолжающееся ма­точное кровотечение — гипокоагуляция крови) и полного истощения компенсаторных возможностей организма. Поэтому одновременно с вы­полнением акушерских операций и приемов следует проводить гемо-трансфузии, вливание плазмозаменителей, медикаментозное и гормо­нальное лечение.

Процесс лечения пред- и терминальных состояний при кровопотере можно разделить на два существенно отличных этапа:

1 — при продол­жающемся кровотечении и

2— после его прекращения.

На первом этапе прежде всего предусматривается адекватное возме­щение объема циркулирующей крови при одновременном проведении специальных акушерских приемов и операций, направленных на оста­новку кровотечения. После гемостаза основные задачи сводятся к устра­нению гиповолемии, анемии, нарушений периферического кровообраще­ния, дыхательной недостаточности и коррекции метаболизма, то есть профилактике осложнений, присущих послереанимационной болезни.

Следует заметить, что больные с декомпенсированной кровопотерей, тяжелым шоком и особенно находящиеся в терминальном состоянии нетранспортабельны. Поэтому лечебные и оперативные мероприятия у этих больных выполняются на месте — в кровати в палате, на гинеко­логическом кресле и т. д.

Современная реанимационная и анестезиологическая помощь предус­матривает горизонтальное положение больной, так как ранее применяв­шееся глубокое положение Тренделенбурга оказывает отрицательное влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы и дыхания. Поло­жение Тренделенбурга можно применять лишь в исключительно редких случаях в целях предупреждения резкой анемизации мозга, когда нет условий для осуществления крововозмещения или когда отсутствуют необходимые запасы крови и плазмозаменителей. В таких случаях до­пускается положение Тренделенбурга под углом 15—20°. С этой же целью применяется ручное прижатие брюшной аорты, чем достигается и временное прекращение маточного кровотечения.

Для остановки гипотонического и атонического маточного кровотече­ния вначале применяется медикаментозная терапия, а в ряде случаев метод электросокращения матки по 3. А. Чиладзе (1963). При отсутст­вии эффекта от консервативных методов остановки кровотечения пока­зано хирургическое вмешательство. Наиболее радикальными мероприя­тиями по остановке кровотечения, обусловленного как атонией матки, так и другими причинами, являются операции надвлагалищной ампута­ции или экстирпации матки. Некоторые авторы для этой цели рекомен­дуют производить перевязку основных сосудов, питающих матку (Д. Р. Цицишвили, 1960, 1963; М. С. Цирульников, 1960, 1963), однако эти оперативные вмешательства не получили широкого распространения.

При прогрессирующем ухудшении состояния больных в связи с про­должающимся маточным кровотечением возникают трудности в выпол­нении этих операций, связанных как с выбором вида анестезии, так и с большим объемом операции. Однако при современных методах анесте­зии с управляемой вентиляцией легких и одновременном возмеще­нии объема циркулирующей крови при угрожающем жизни маточном кровотечении срочное хирургическое вмешательство абсолютно необ­ходимо.

При тяжелых нарушениях гемодинамики операции следует проводить в два этапа: 1 — срочное чревосечение и временная остановка кровотечения путем наложения клемм на сосуды матки, 2 — радикальный гемостаз — ампутация или экстирпация матки после повышения артериаль­ного давления и устранения выраженной гиповолемии с помощью трансфузионной терапии.

Возмещение кровопотери особенно сложно в тех случаях, когда кро­вотечение продолжается длительное время или возобновляется после кратковременной остановки. Это часто имеет место при предлежании плаценты, гипо- и атонии матки, гипокоагуляции крови.

Для адекватного возмещения кровопотери и поддержания артериаль­ного давления на достаточно высоком уровне нередко возникает необ­ходимость в одновременном введении крови и плазмозаменителей в две и даже в три вены. Однако при артериальной гипотензии массивные переливания крови, особенно под давлением, следует проводить с боль­шой осторожностью под контролем центрального венозного давления (путем катетеризации подключичной вены). Если при компенсирован­ной кровопотере или резком, но кратковременном снижении артериаль­ного давления в результате профузного кровотечения внутривенные пе­реливания крови, как правило, способствуют повышению артериального давления, то при декомпенсированной кровопотере, длительной гипо­тензии и истощении компенсаторных функций организма внутривенные трансфузии обычно не дают положительных результатов и могут ока­заться опасными в силу перегрузки правого сердца. В этих состояниях более эффективным мероприятием является артериальное нагнетание крови.

Наш многолетний экспериментальный и клинический опыт не позво­ляет согласиться с имеющимися в литературе высказываниями о равно­ценной эффективности внутривенного и артериального нагнетания крови при олигемическом шоке и особенно в атональном состоянии. Это поло­жение правомерно лишь для определенных состояний, когда компенса­торные функции организма, несмотря на снижение артериального дав­ления, не успели еще истощиться. Было установлено, что большая эффективность артериального нагнетания крови по сравнению с внутри­венным обусловливается существенными различиями в механизме дей­ствия этих методов на сердечно-сосудистую систему. Повышение арте­риального давления при введении в артерию всего 10—20 мл крови и усиление биоэлектрической активности сердца через 2—7 секунд от на­чала артериального нагнетания крови, даже во время клинической смер­ти от кровопотери, свидетельствует о рефлекторной стимуляции сердеч­ной деятельности в результате раздражения ангиорецепторов. В услови­ях декомпенсированной кровопотери, в агональном состоянии, особенно после длительной гипотензии, артериальное нагнетание крови не только восполняет объем циркулирующей крови, но и восстанавливает сосуди­стый тонус, что в свою очередь способствует повышению артериального давления и таким образом устраняет неблагоприятное влияние гипотензии на организм, в то время как массивные внутривенные трансфузии в этих состояниях вызывают резкое повышение венозного давления, рас­ширение правого сердца и могут привести к развитию фибрилляции желудочков или асистолии.

При лечении клинической смерти в настоящее время предпочтение справедливо отдается наружному массажу сердца и искусственной вен­тиляции легких. В отношении же пути восполнения объема циркулирую­щей крови при смертельной кровопотере пока еще нет единого мнения. Проведенные в лаборатории экспериментальные исследования доказали преимущества артериального нагнетания по сравнению с внутривенным. В этих состояниях артериальное нагнетание крови хотя и является до­полнительным мероприятием, но, улучшая кровообращение в венечных сосудах, создает более благоприятные условия для восстановления сер­дечной деятельности.

Таким образом, с развитием реаниматологии и накоплением новых знаний о патологических процессах, происходящих при умирании, пока­зания к артериальному нагнетанию крови значительно сузились, но в то же время они стали более определенными и патогенетически обосно­ванными. Само собой понятно, что артериальное нагнетание крови не исключает внутривенных трансфузий. Оба эти мероприятия проводятся одновременно.

После прекращения кровотечения по мере восполнения объема цир­кулирующей крови и нормализации гемодинамики скорость внутривен­ных трансфузий постепенно замедляется вплоть до струйно-капельного и капельного введения.

Продолжительность непрерывного капельного переливания зависит от величины и продолжительности кровопотери, состояния компенса­торных реакций сердечно-сосудистой системы, глубины нарушений мета­болизма и варьирует от 8—10 часов до нескольких суток. При наличии достаточного диуреза не следует бояться длительных капельных внутри­венных вливаний крови и плазмозамещающих растворов.

При компенсированной кровопотере и шоке I—II степени достаточно восполнить величину кровопотери на 100%. При этом переливают кровь и кровезаменители, обладающие гемодинамическим действием (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). При суб- и декомпенсированной кровопотери, шоке III—IV степени и терминальных состояниях воспол­нение кровопотери на 100% оказывается недостаточным в связи с пато­логическим депонированием крови. Для нормализации гемодинамики и устранения выраженной гиповолемии объем трансфузий в первые сутки должен превышать величину кровопотери на 20—30 и даже 40—50%. При этом количество крови должно составлять не менее 60—70% от общего объема вводимой жидкости. При гипокоагуляции предпочтение отдается теплой донорской крови в сочетании с введением фибриногена и средствами, угнетающими фибринолитическую активность.

Весьма важным является вопрос о возможности использования крови универсального донора. Мы считаем, что при шоке и терминальном со­стоянии особенно необходимо переливать одногруппную кровь с обяза­тельным учетом резус-принадлежности реципиента и донора. Наш опыт лечения шока и терминальных состояний на фоне массивных кровотече­ний свидетельствует о большой опасности переливания больших доз крови универсального донора, что соответствует современным литера­турным данным (Б. В. Петровский, Ч. С. Гусейнов, 1971). Е. М. Михайленко (1963) высказывает мнение, что при тяжелых кровотечениях и гемодинамических расстройствах переливание крови универсального донора не должно превышать 700—800 мл. Мы же полагаем, что кровь универсального донора можно применять лишь в особых условиях (отсутствие нужной группы крови при необходимости ее немедленного вливания). И даже при этих условиях допустимо применять кровь уни­версального донора в количестве, не превышающем 15—25% объема потерянной крови.

Для устранения гипопротеинемии вводят концентрированный рас­твор сухой плазмы, нативную плазму, белки. При метаболическом аци­дозе показано введение 4—8% раствора бикарбоната натрия под контро­лем состояния кислотно-щелочного равновесия и лактосола. Совершенно необходимо введение электролитов и прежде всего калия с глюкозой и инсулином, а также растворов, нормализующих периферическое кро­вообращение и устраняющих интоксикацию (реополиглюкин, гемодез и т.д.).

В связи с развитием гормональных нарушений и, в частности, недо­статочности функций коры надпочечников, при массивной кровопотере, показана гормональная терапия — внутривенное, а затем внутримышеч­ное введение глюкокортикоидов (гидрокортизон, преднизолон и др.).

Показаниями к прекращению внутривенного введения крови, плазмо-заменителей и других жидкостей являются значительное улучшение общего состояния больной, стойкая стабилизация артериального давле­ния на исходном нормальном уровне при центральном венозном давле­нии не менее 20 мм вод. ст., ритмичный, хорошего наполнения пульс, нормализация показателей объема циркулирующей крови, водно-элек­тролитного и кислотно-щелочного баланса (согласно данным клиниче­ских и биохимических анализов крови).

Для профилактики и лечения шока все акушерские приемы, манипу­ляции и хирургические вмешательства необходимо осуществлять при достаточном обезболивании. Проведение анестезиологических пособий в условиях шока и терминального состояния при выполнении жизненно необходимых операций весьма сложно. Учитывая современную оснащен­ность родильных домов, следует рекомендовать многокомпонентный эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов короткого действия. Выполнение каких-либо манипуляций без обезболивания не допустимо даже в случаях отсутствия выраженной болевой реакции у больной.

По окончании операции больным, перенесшим массивную кровопотерю, показано продолженное искусственное дыхание с помощью наркозных аппаратов или респираторов как при гипо-, так и при гипервентиля­ции легких.

В последние годы значительно увеличилась частота поздних токси­козов беременных и соответственно частота проведения реанимационных мероприятий.

В настоящее время в акушерской практике создались широкие воз­можности применения комбинированной терапии поздних токсикозов с учетом клинической формы, характера сопутствующих осложнений, тя­жести заболевания, срока беременности, реакции организма беременной на лекарственные препараты (М. Н. Волох-Иваева, 1965; С. Л. Ващилко, 1970; М. А. Петров-Маслаков и Л. Г. Сотникова, 1971, и др.).

При реанимации больных с тяжелыми формами токсикозов беремен­ных и кровопотерей следует учитывать те изменения, которые происхо­дят в организме у этих больных еще задолго до начала кровотечения и развития шока и терминальных состояний, а именно нарушения микро­циркуляции, склонность к стазу, агрегации эритроцитов и др. Указанные причины ведут к нарушению кровоснабжения всех органов и тканей, а следовательно, к их гипоксии. Вторично на этом фоне развиваются гипопротеинемия, гиповолемия, переход натрия и, следовательно, воды из сосудистого русла в ткани с развитием отека.

Значительное уменьшение объема циркулирующей крови при тяже­лых токсикозах ведет к тому, что даже при незначительной кровопотере в периферической крови и сосудах происходят такие же сдвиги, как и при массивной декомпенсированной кровопотере. Это определенным об­разом влияет и на комплекс реанимационных мероприятий. Особую роль приобретает сочетание действий акушера, анестезиолога и реаниматора. Особенностями анестезиологической помощи у больных с токсикозами является применение наименее токсичных анестетиков, уменьшение их дозировки, применение многокомпонентной анестезии.

Акушерская тактика у больных с токсикозами второй половины беременности связана с применением щадящих методов родоразрешения, которые выполняются под наркозом (по показаниям полостные или вы­ходные щипцы, операция кесарева сечения). В случаях, когда реанима­ция производится на фоне продолжающегося кровотечения, не рекомен­дуются повторные ручные обследования, массаж или тампонада матки, электросокращение матки по Чиладзе, так как применение этих методов может ухудшить состояние больной и спровоцировать приступ эпилепсии.

Реанимационная тактика у больных с поздним токсикозом беремен­ных, осложненным кровопотерей, сводится к адекватному по темпу и величине восполнению кровопотери при количественном соотношении крови и плазмозаменителей 2:1. Помимо адекватного восполнения объема циркулирующей крови, проводится дезинтоксикационная тера­пия путем внутривенных переливаний гемодеза и др. Большое внимание уделяется коррекции гипопротеинемии. Для этих целей вводят белко­вые препараты. Последний обладает и дезинтоксикационным действием. В связи с сосудистой дистонией и для профилактики развития печеноч­ной недостаточности показана гормональная терапия. Больным с наи­более тяжелыми клиническими формами поздних токсикозов беременных (преэклампсия и эклампсия) как во время реанимации, так и в постреанимационном периоде трансфузионная терапия проводится дли­тельное время (на протяжении 3—5 и более суток).

Неустойчивость уровня артериального давления проявляется дли­тельное время даже после возмещения кровопотери. Часто отмечаются рецидивы падения артериального давления, что вынуждает длительно продолжать внутривенные капельные введения. Подобная лабильность сосудистых реакций делает опасным широкое и бесконтрольное приме­нение аминазина в родах с целью лечения поздних токсикозов беремен­ных и снижает, особенно в сочетании с кровотечением, эффективность комплекса мероприятий по лечению шока и терминальных состояний.

Боязнь переливать роженицам с токсикозами второй половины бере­менности значительные количества крови и плазмозаменителей после больших кровопотерь является совершенно не обоснованной. Переливая таким больным кровь в количестве 2000 мл и более, мы наблюдали к 2—8-му дню после перенесенного шока или терминального состояния значительное улучшение общего состояния, увеличение диуреза, умень­шение количества белка, цилиндров в моче и т. д. Наши наблюдения под­тверждают и данные М. А. Тимохиной (1963).

У больных с тяжелыми формами нефропатии, преэклампсии и эклампсии должна проводиться особенно тщательная профилактика по­чечной недостаточности (своевременная ликвидация гиповолемии и нор­мализация периферического кровообращения).

Тяжелые формы позднего токсикоза могут привести к развитию тер­минальных состояний без сопутствующей кровопотери. У некоторых больных эти состояния являются следствием нарушения мозгового кро­вообращения вплоть до кровоизлияния в мозг (Н. Н. Антипина и др., 1968). Наиболее часто реанимационную помощь приходится оказывать больным, находящимся в состоянии экламптической комы. Ведущими в ее патогенезе являются отек мозга, судороги и острые нарушения ды­хания, гемодинамики и функций паренхиматозных органов.

В системе реанимационных мероприятий ведущую роль играет лечеб­ный наркоз (виадрил) в сочетании с активной гипотензивной и дегидратационной терапией. С целью ликвидации артериальной гипертензии применяют ганглиоблокаторы (арфонад, пентамин и др.), папаверин, но-шпа, эуфиллин, резерпин и пр. Наряду с этим большое значение при­дается дезинтоксикационной терапии (внутривенное переливание гемо-деза и др.), коррекции нарушений периферического кровообращения и метаболизма вышеуказанными методами. Если указанными мероприя­тиями не удается прекратить судороги и нормализовать гемодинамику, показана длительная искусственная вентиляция легких, иногда с при­менением миорелаксантов в начальном периоде. Абсолютными показа­ниями к проведению искусственной вентиляции легких являются кома­тозные состояния.

Таким образом, при реанимации больных с поздними токсикозами беременных применяются различные варианты комплекса реанимацион­ных методов лечения в зависимости от клинических форм токсикоза и в связи с сочетаниями их с другими видами патологических состояний.

Комплексное лечение поздних токсикозов беременных и применение реанимации при преэклампсии и эклампсии привели к отчетли­вой тенденции снижения материнской смертности при этих состояниях (М. А. Петров-Маслаков и Л. Г. Сотникова, 1971).

Среди больных с гинекологическими заболеваниями большинство составляют больные с криминальными септическими абортами и лишь изредка больные с послеоперационными осложнениями: повторными внутрибрюшными кровотечениями, перитонитами, тяжелыми пневмония­ми и др.

У этих больных в основе развития терминальных состояний, как пра­вило, лежат тяжелая интоксикация и связанные с ней нарушения крово­обращения (коллапс), печеночно-почечная и надпочечниковая недоста­точность. Большое значение имеют и нарушения метаболизма (состояние кислотно-щелочного равновесия, гипокалиемия, гипопротеинемия), а так­же интоксикационная анемия.

Помимо устранения расстройств гемодинамики, лечение этих боль­ных должно быть направлено на устранение указанных нарушений.

Выведение больных с акушерско-гинекологической патологией из терминального состояния еще не гарантирует благоприятного исхода. Большое внимание уделяется ведению этих больных в восстановитель­ном периоде, в котором проводится комплекс мероприятий, направлен­ных на нормализацию гемодинамики, дыхания, обменных процессов, функции эндокринных желез, почек и печени. Проводится широкое и активное лечение антибиотиками, диетическое лечение, витаминотерапия и др.

Следует остановиться более подробно на некоторых частных вопро­сах ведения восстановительного периода, так как они имеют особое зна­чение для акушерско-гинекологической клиники.

Мы в своей практике отказались от общепринятого в акушерстве со­гревания больных грелками, особенно в области затылка и конечностей. Применение грелок ухудшает состояние больных, отвлекая к периферии от жизненно важных органов значительные количества крови. Отказа­лись мы и от применения горячего, сладкого и обильного питья, которое многими акушерскими пособиями рекомендуется применять при шоке. Увеличение объема желудка пищевыми массами приводит к смещению диафрагмы и неблагоприятно сказывается на сердечной деятельности и дыхании. Отрицательным моментом является и то, что при длительной гипотензии и нарушенной в связи с этим фильтрационной способности почек желудок частично осуществляет выделительную функцию и его следует опорожнять с помощью тонкого зонда, введенного через нос.

Больные, перенесшие хирургические вмешательства и терминальные состояния, особенно подвержены парезу кишечника, чему немало спо­собствует уменьшение концентрации ионов калия в плазме. Обычные методы терапии этого осложнения (гипертоническая или сифонная клиз­ма, промывание желудка, иногда применение постоянного отсо­са из него) следует дополнять внутривенными переливаниями рас­твора глюкозы с хлоридом калия, суточная доза которого может дости­гать 9—12г.

Независимо от вида патологии трансфузионная терапия должна про­водиться под постоянным контролем клинического и биохимического анализа крови, данных кислотно-щелочного равновесия и коагулограммы. Следует измерять почасовой диурез, особенно в течение первых дней после выведения больных из терминального состояния до установ­ления полной нормализации функций почек. Обязательно проведение анализов мочи ежедневно, особенно у женщин с поздним токсикозом беременных.

Как показали наши наблюдения, непосредственный эффект лечения больных с явлениями шока или терминального состояния зависит от правильного и своевременного сочетания специализированной и реаниматологической помощи, однако не менее важным является и ведение послереанимационного периода или лечение постреанимационной бо­лезни. При запоздалом или неадекватном лечении без учета патологиче­ских процессов, происходящих у больных, выведенных из терминального состояния, в постреанимационном периоде могут развиться такие серь­езные осложнения, как постгипоксическая энцефалопатия, тяжелая пе-ченочно-почечная и дыхательная недостаточность.

При отсутствии специализированной реанимационной службы в родильных домах и гинекологических отделениях этих больных целесо­образно транспортировать в отделения и центры реанимации для прове­дения длительной искусственной вентиляции легких и экстракорпорального гемодиализа. Транспортировка больных возможна в специализиро­ванных машинах на фоне продолженного внутривенного переливания кровезаменителей и искусственной вентиляции легких только при отсут­ствии подозрений на продолжающееся кровотечение и при стабилизации артериального давления на исходном уровне не менее 2 часов. Снижение артериального давления при перекладывании больной на носилки сви­детельствует о несостоятельности компенсаторных функций и прежде­временности транспортировки (К. П. Каверина,1973).

Непосредственно к вопросу о реанимации больных в акушерской клинике примыкает вопрос об оживлении новорожденных, родившихся в асфиксии.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Терминальные состояния, вызванные акушерско-гинекологической патологией

- Контроль за состоянием больных в постреанимационном периоде

- Коррекция нарушений обмена после реанимации