Экстренная медицина

Понятие терминальных состояний

Под терминальным состоянием подразумевают этапы умирания организма, когда вследствие воздействия разнообразных патологических процессов резко угнетается скоординированная деятельность жизненных функций органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В этот момент компенсаторные механизмы резко истощены или оказывают повреждаю­щее воздействие, и без специального лечения организм не в состоянии самостоятельно справиться с возникшими нарушениями.

Этиология терминальных состояний

Причины, вызывающие терминальные состояния, разнообразны: ост­рая кровопотеря, тяжелая массивная травма, отравления, воздействие низких и высоких температур, асфиксия при утоплении, повешении, аспирации инородных тел, выраженном бронхоспазме, астматическом статусе, эмболия легочной артерии, первичное поражение мышцы серд­ца и его проводящей системы, скопление жидкости и крови в перикар­де, нарушение функции дыхания, газообмена при гемо- и пневмото­раксе, водно-электролитные расстройства, аллергический и бактериаль­ный шок, гипогликемическая, гипергликемическая, апоплексическая, диа­бетическая, печеночная комы и др.

К терминальным состояниям принято относить и ранние стадии постреанимационного периода.

Патогенез терминальных состояний

Невзирая на разнообразие причин, которые приводят к терминаль­ным состояниям, основным патофизиологическим механизмом их разви­тия является далеко зашедшая гипоксия, чаще всего смешанного ха­рактера. В начале развития патологического состояния резко активи­зируются компенсаторные реакции, направленные на поддержание кровообращения и оксигенации мозга и сердца. Это происходит в первую очередь за счет активации симпатико-адреналовой, гипофизарно-надпочечниковой и ренин-ангиотензинной систем, стимуляции веге­тативной нервной системы и ретикулярной формации ствола мозга. Компенсаторно-приспособительные реакции в дальнейшем приобретают характер патологических, так как вследствие централизации кровообра­щения усугубляется гипоксия других жизненно важных органов и си­стем, нарушаются процессы микроциркуляции, в метаболических процессах превалирует анаэробный гликолиз, прогрессирует гипок­сия, и при отсутствии своевременного лечения неизбежно наступает смерть.

Фазы  терминальных состояний

Принято различать преагональное состояние, терминальную фазу, агональное состояние, клиническую и биологическую смерть.

В преагональном состоянии отмечается резкая заторможенность и спутанность сознания, на электроэнцефалограмме (ЭЭГ) отмечается замедление биоэлектрической активности, артериальное давление не определяется (иногда можно обнаружить вялую пульсацию на сонных артериях), на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируется выраженная тахикардия или брадикардия со снижением вольтажа зубца R и смещением интервала ST, дыхание становится поверхностным и редким, -изменяется окраска кожи (нарастает цианоз или развивается блед­ность) .

Терминальная фаза характеризуется кратковременной остановкой дыхания и биоэлектрической активности сердца. В основном она наблюдается при острой кровопотере. При утоплении и других видах асфиксии терминальная пауза не наступает. Следует отметить, что последовательность процессов умирания определяется характером по­ражения мозга, сердца и нарушением функции дыхания. Так, при первичном поражении сердца прогрессирует сердечная недостаточность, затем резко ослабляется или прекращается его деятельность, в даль­нейшем угасает функция дыхания и центральной нервной системы (ЦНС).

Противоположная картина наблюдается, к примеру, при механичес­кой асфиксии и первичном поражении мозга: сердечная деятельность прекращается после угасания функции дыхания.

Агональное состояние определяется активацией ретикулярной фор­мации и вегетативных центров продолговатого мозга. В этот период возможны кратковременное повышение артериального давления, учащение сердечного ритма, усиление дыхания парадоксального ха­рактера.

Кратковременная агональная вспышка заканчивается клинической смертью, для которой характерно полное прекращение кровообращения и дыхания, однако необратимые изменения основной части клеток го­ловного мозга еще не наступили. Клинический опыт показывает, что этот срок не превышает 5—6 мин, за которыми следует необратимое состояние организма — биологическая смерть. Однако в условиях гипо­термии возможно полноценное оживление организма и в более позд­ние сроки. Для клинической Смерти, наряду с отсутствием сердцебие­ния и дыхания, характерны расширение зрачков, не реагирующих на свет, изменение окраски кожи (цианоз или резкое побледнение), клонические и тонические судороги.

Своевременное проведение реанимационных мероприятий позволяет добиться восстановления сердечной деятельности, дыхания и функции центральной нервной системы, если, конечно, эти нарушения не являются конечной стадией длительно текущего хронического заболевания. Процесс оживления умершего после оказания реанимационных мероприятий не заканчивается.

После оживления развивается своеобразное патологическое состоя­ние, характеризующееся усугублением нарушений основных жизненно важных органов и систем, поддерживающих гомеостаз. В. А. Неговский с соавторами (1.979) выделили это состояние в новую нозологическую единицу — постреанимационную болезнь. Ее основным этиологическим фактором является гипоксия, развивающаяся на фоне реанимационных мероприятий.

В патогенезе постреанимационной болезни основное значение имеют изменение функции ЦНС, сердечно-сосудистой системы, нарушения структуры дыхательного цикла, а также деятельности печени, почек, кишок и др. Эти нарушения сопровождаются изменениями кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, нервно-вегетатив­ной регуляции с расстройствами процессов микроциркуляции и сверты­вающей системы крови. В этот период особое значение приобретает интоксикация продуктами патологического обмена веществ. Кроме то­го, на различных этапах постреанимационного периода появляются новые патологические сдвиги, развивающиеся по типу «порочных кругов».

Определенные критерии постреанимационной болезни и последо­вательность ее развития, конкретно в отдельных органах и системах, позволяют своевременно диагностировать и корригировать течение этого сложного патологического процесса.

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г.