Экстренная медицина

Эмпирические попытки вернуть к жизни вполне здоро­вых, жизнеспособных людей, умерших от случайных при­чин (травма, утопление, асфиксия, кровопотеря и т.д.) имели место еще в глубокой древности. Так, у некоторых древних народов с целью оживления применялось вдува­ние табачного или другого дыма в дыхательные пути, ме­ханическое раздражение верхних дыхательных путей, вдыхание нашатырного спирта, спирта, уксуса или же по­страдавшего клали поперек седла и пускали лошадь вскачь.

Еще в конце XVII столетия один из первых русских док­торов медицины — физиолог и анатом Петр Васильевич Постников занимался проблемой восстановления жизнен­ных функций организма. Он явился отцом проблемы оживления организма в нашей стране. В первой половине XVIII века Даниил Бернулли занимался вопросами ожив­ления при смерти от утопления. Среди методов восста­новления жизненных функций людей, находившихся в со­стоянии клинической смерти, большое внимание уже в XVIII веке уделялось искусственному дыханию с активным вдуванием воздуха в легкие.

В конце XVIII века Ермолай Неймейстер в своем труде по оживлению утонувших писал о необходимости ис­кусственного дыхания с помощью трубки, вставленной в трахею. Одновременно с этим, автор рекомендовал вве­дение табачного дыма в желудочно-кишечный тракт и пользоваться механическим раздражением носа, гортани. О первых успешных попытках оживления говорят работы XIX века. В работах Ефрема Мухина (1805) отмечалось значение искусственного дыхания для оживления орга­низмов. Интересно то, что после искусственного дыхания с помощью мехов, Мухин рекомендовал применять механи­ческое раздражение полости рта, носа, а также нашатыр­ный спирт. В 1846 г. такие же мысли высказывал А.Никитин. В 1883 г. Маркус при отсутствии мехов, реко­мендовал вдувать воздух ртом, приложив его ко рту по­страдавшего. И.Гвоздев (1868) теоретически обосновал применение и сконструировал аппарат для искусственного дыхания.

Успенский М. (1872 ) в диссертации "Об асфиксии но­ворожденных " указывал, что при ослабленном дыхании для оживления достаточными могут оказаться вещества, раздражающие слизистую оболочку носа: уксус, спирт, нашатырный спирт и др. Но если дыхание отсутствует, а сохранена лишь сердечная деятельность врач должен применять искусственное дыхание путем вдувания возду­ха в легкие ребенка через катетер. О переливании крови как о способе восстановления жизни обескровленного ор­ганизма в России было известно еще в I половине XIX ве­ка. В 1832 году Вольф впервые в России с успехом приме­нил переливание крови в случае смертельного послеродо­вого кровотечения. А. Филомафитский (1848) в "Трактате о переливании крови" рассматривает переливание крови как единственное средство спасения угасающей жизни, а вдувание воздуха в легкие надежным средством при оживлении.

В 1871 г. С.И. Костарев впервые в России произвел ар­териальное переливание крови септическому больному. В 1874 г. Н.И. Студенский пользовался артериальным нагне­танием крови при травматической кровопотере. В 1874-1877 гг. С.П. Коломнин успешно произвел ряд внутриартериальных трансфузий дефибринированной крови.

Важное значение имели опыты с оживлением изолиро­ванного сердца. В 1887 г. И.П. Павлов совместно с Н.Я. Чистовичем наблюдали за деятельностью изолированного сердца теплокровного животного. Первая удачная попытка оживления сердца, вынутого из трупа человека, была про­изведена А.А. Кулябко в 1902 году. Затем над проблемой оживления изолированного сердца работали А. Попельский (1902), А.Ф. Каковский (1904), Г.Ф. Меленевский (1910), Н.П. Кравков (1916), Н.И. Осиновский (1936), А.И. Титова (1941).

В послевоенные годы над проблемой оживления изоли­рованного человеческого сердца много работал С.В. Ан­дреев. Ему удавалось оживлять изолированные сердца через 96-99 часов после смерти. В 1907 г. А.А. Кулябко оживил изолированную голову рыбы, применяя для перфузии солевой раствор. В дальнейшем по оживлению изолированной головы работали Дж.Ф. Гейманс, К. Гейманс, С.И. Чечулин, С.С. Брюхоненко.

  Большой интерес представляют эксперименты по пере­садке сердца от одного организма другому. В 1905 году Нобелевский лауреат Аlехis Carrel и С. Gutrie впервые осуществили гетеротопическую трансплантацию сердца собаки-донора на сосуды шеи собаки-реципиента. Под­робный обзор трансплантации сердца в мире дает статья В.И. Шумакова и соавт. (1994). Пересадку сердца у кошек и собак и полную замену сердца у лягушки осуществили Н.П. Синицын (1941, 1946) и Б.В. Огнев (1947). Полную замену сердца и легких у собак впервые произвел В.П. Демихов (1946). В.П. Демихов разработал также метод пересадки второго, дополнительного сердца в грудную по­лость собаки, соединив его с сосудами легких. Кроме того, он осуществил пересадку головы от собаки другой собаке, пересаживал на шею собаке голову другой собаки — по­лучалась "двуглавая" собака, собаке пересаживал полови­ну туловища собаки другой масти. Недаром кардиохирурги и нейрохирурги с мировым именем называют В.П. Демихова отцом современной кардиохирургии. Работы Кристиана Бернарда (1967) по пересадке сердца от человека чело­веку сделали переворот в современной кардиохирургии. Rоbert White директор центра нейрохирургии в Кливленде с успехом пересаживал головы крысам, кроликам, соба­кам, обезьянам и готов.... пересадить голову от человека человеку, но не получил разрешения, на это от властей, и не нашел добровольца-смельчака, согласного на такой "смертельный трюк". Строго говоря полноценного приживления головы, т.е. спинного мозга в опытах Р. White не по­лучалось .... Кроме того он с помощью современных АИК, в развитие идей С.С. Брюхоненко, добивался такого вос­становления функций изолированной головы собаки (" го­лова проф. Доуэля "!?), что она реагировала на кличку, — а это уже высшие функции мозга. В 1913 году появилась работа Ф.А. Андреева "Опыт восстановления деятель­ности сердца, дыхания и функций центральной нервной системы". Автор предлагал оживлять собак (смерть вызы­валась путем обескровливания, отравления хлорофор­мом, хлоралгидратом и др.) с помощью центрипетального нагнетания в артерию раствора Рингер-Локка с адренали­ном. Его идеи были развиты акад. В.А. Неговским, который явился основоположником современной реаниматологии и вместе с учениками (Н.Л. Гурвич, А.М. Гурвич, Е.С. Золотокрылина, В.Н. Семенов, Л.Г. Шикунова и др.) с 1936 го­да детально исследовал различные аспекты патофизиоло­гии угасания и восстановления жизненных функций орга­низма. Над проблемой оживления успешно работали так­же И.Р. Петров, ГА. Ионкин и другие.

Неодновременность умирания отдельных систем, в частности отдельных частей ЦНС, является первым по­тенциальным условием возможности оживления. Вторым условием является сохранение во время клинической смерти в клетках и тканях обмена веществ на минимально низком уровне.

Основным принципом оживления является как можно более раннее и полное восстановление функций ЦНС, сердца и дыхания, которые по образному выражению де-Аллюена называют "треножником жизни". Все мероприятия по оживлению должны быть направле­ны на разрешение наиболее трудной задачи — предохра­нение коры головного мозга от глубоких нарушений в тер­минальных состояниях.

В настоящее время лечение терминальных состояний (тяжелого шока, агонии или клинической смерти) в клини­ке осуществляется с помощью 1) комплексной методики восстановления жизненных функций организма (Ф.А. Андреев — В.А. Неговский); 2) метода оживления с по­мощью аппаратов искусственного кровообращения (АИК) - С.С. Брюхоненко и С.И. Чечулин. Создание пер­вых аппаратов АИК и идея использования их для целей восстановления и поддержания жизнедеятельности орга­низма или его частей бесспорно принадлежит С.С. Брюхо­ненко (1924). Он первый совместно с С.И.Чечулиным ис­пользовал свой АИК, который они назвали "автожектор" в опытах с изолированной головой собаки, а в дальнейшем применил аппарат для оживления собак после клини­ческой смерти.

Начиная с 1937 г. интенсивная разработка метода ис­кусственного кровообращения стала проводиться в США. В начале 50-х годов искусственное кровообращение было применено (С.С. Брюхоненко и сотрудниками) в целях оживления трупов скоропостижно скончавшихся людей через 1-1,5 часа после смерти. Несмотря на такие поздние сроки оживления, удавалось добиться восстановления сердечной деятельности, а иногда и дыхания. Однако эти оригинальные и чрезвычайно ценные исследования в те­чение ряда лет не находили достаточно широкого приме­нения и изучения в эксперименте и в клинике.

С одной стороны, это объяснялось, вероятно, несовер­шенством аппаратуры и сложностью ее использования, а с другой — внедрением в широкую практику простой общедоступной методики оживления, разработанной В.А. Неговским на основании работ Ф.А. Андреева — внутриартериального нагнетания крови с искусственным дыханием в комплексе с рядом других мероприятий.

Два метода — метод ИК и метод внутриартериального нагнетания — не могут и не должны конкурировать между собой, каждый из них имеет свои показания, преимущест­ва и недостатки, а у ряда больных оба они являются целе­сообразным дополнением друг другу.

Комплексная методика включает в себя:

1. Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ)

2. Массаж сердца (прямой и непрямой).

3 Дефибрилляцию сердца (электрическая и химиче­ская).

4. Внутриартериальное центрипетальное ритмическое нагнетание и внутривенное переливание крови с адре­налином.

1. Искусственное дыхание или искусственная венти­ляция легких (ИВЛ).

Считается первым шагом в оживлении. ИВЛ необходимо проводить длительно до стойкого восстановления само­стоятельного дыхания. Различают три группы способов ИВЛ:

а) аппаратная ИВЛ с помощью специальных аппаратов, создающих насильственный вдох и такой же выдох или насильственный вдох и пассивный выдох. Они создают наилучшую вентиляцию и применяются, в основном, в больничных условиях с интубацией трахеи больного и по­дачей газовых смесей с повышенным содержанием О2 и СО2.

б) ручные методы ИВЛ (методы Сильвестра, Шефера, Нильсена, Степанского, Каллистова и др.). Суть эти методов в том, что поднимаются или разводятся руки в сторо­ны, или меняется положение тела в пространстве и при этом изменяется объем грудной клетки и используется эластическая тяга легких. В последнее время эти методы не рекомендуются, как неэффективные, а рекомендуется искусственное дыхание

в) "изо рта в рот" или "изо рта в нос". Необходимо освободить тело от стесняющей одежды, а рот постра­давшего от инородных тел (остатки пищи, рвотные массы, кровь, слизь, кляп, песок, водоросли и т.д.). Под плечи (не под шею!) пострадавшего подкладывается валик из сло­женной одежды, чтобы голова была запрокинута и надгор­танник не закрывал вход в гортань. Оказывающий помощь делает глубокий вдох и выдыхает в рот пострадавшему (герметично!), при этом закрывая одновременно двумя пальцами его нос. Выдох делается пассивно при отклоне­нии оказывающего помощь от тела. Искусственное дыха­ние следует продолжать до восстановления самостоя­тельного. Частота ИВЛ — не более 15 раз в минуту, так как более частое дыхание тормозит восстановление само­стоятельного дыхания.

В силу возможного неэстетичного состояния ротовой по­лости у пострадавших (кровь, рвотные массы и т.д.), пос­ле санации рекомендуется положить салфетку из несколь­ких слоев марли или ткани, пропускающих воздух. У ока­зывающих помощь нередко отмечаются страхи: 1) у не­опытных, немедиков — самые фантастические, типа " уку­сит ", "заражусь "; 2) у опытных, врачей — боязнь полу­чить сильнейший стоматит, т.к. у пострадавшего в ротовой полости микроорганизмы становятся весьма агрессивны­ми. Но реанимационные мероприятия необходимы — под угрозой жизнь человека. Для восстановления сердечной деятельности применя­ются 4 следующих воздействия:

2. Массаж сердца (непрямой, прямой). Начинают с не­прямого (закрытого) массажа сердца. Пострадавшего кладут на ровную твердую поверхность, чтобы не было продавливания тела. Затем оказывающий помощь делает закрытый массаж, ритмично надавливая сверху вниз ты­лом ладони на нижнюю треть грудины с частотой 60-80 раз в минуту. Эффективность такого массажа сердца кон­тролируется при наличии манометра поддержанием АД на уровне не менее 60-90 мм рт. ст., при отсутствии же мано­метра — об эффективности судят по порозовению кожных покровов лица пострадавшего. Если в течение 20 минут непрямой массаж не дает эффекта, то по инструкции по­лагается переходить на прямой (открытый) массаж. В ре­альной жизни, во внебольничных условиях вряд ли кто-то возьмет на себя смелость сделать этот шаг. Правильнее в этих случаях настойчиво продолжать закрытый массаж сердца, так как описаны случаи успешного оживления да­же через три часа непрерывного массажа.

3. Дефибрилляция сердца (электрическая и химиче­ская). Электрическая дефибрилляция проводится с по­мощью дефибрилляторов, работающих от постоянного или переменного тока. Электроды накладывают трансто-ракально на переднюю поверхность грудной клетки ( в об­ласти сердца ) и спину пациента. При безуспешности трансторакальной дефибрилляции, а также в том случае, если фибрилляция возникла при операции на сердце, электроды накладываются непосредственно на сердце. Сущность электрической дефибрилляции заключается в том, что пропускается мощный ( до 7 тыс. вольт ) электри­ческий разряд через сердце, в течение 0,01-0,1 сек. Этот разряд на короткое время подавляет биопотенциалы всех миокардиальных волокон, прекращается тем самым фиб­рилляция, а синусовый узел "запускает" сердце в нор­мальном ритме, как целостную мышечную систему. Хими­ческая дефибрилляция является менее надежной и осу­ществляется введением в сосудистое русло раствора хло­ристого калия, новокаина или прокаина.

4. Внутриартериальное нагнетание и внутривенное пе­реливание крови. Внутриартериальное нагнетание крови проводится ритмично центрипетально (против тока крови по направлению к сердцу) в одну из периферических ар­терий (лучевую, плечевую, бедренную и др.), начиная со 110 мм рт ст давление быстро доводят до 180-220 мм рт. ст.

Механизм внутриартериального нагнетания крови:

1. Рефлекторное раздражение интерорецепторов сосудис­тых стенок и нервных образований сердца.

2. Снабжение сердечной мышцы кровью и O2. Нагнетае­мая кровь, захлопывая полулунные клапаны, попадает в венечные сосуды. Импульсы, поступающие от артериаль­ных интерорецепторов и направляющиеся к сердцу через узлы вегетативной нервной системы в нервные узлы са­мого сердца, значительно повышают возбудимость мио­карда. Одновременно рефлекторно повышается сосудис­тый тонус. Вводимый с кровью адреналин стимулирует первые слабые сердечные сокращения. Доставка крови к сердцу обеспечивает быстрое восстановление силы и эффективности сокращений сердца.

После появления эффективных сердечных сокращений система переключается на внутривенное струйное пере­ливание крови под давлением 15-25 мм рт. ст., а затем по мере стабилизации АД переходят на капельное.

Некоторая часть хирургов-практиков, опасаясь осложне­ний внутриартериального нагнетания (воздушная эмбо­лия, некроз артерий), переливает кровь в вену и делает одновременно закрытый массаж сердца. Эта методика возможна и позитивна только тогда, когда организм нахо­дится в состоянии преагонии или агонии, когда еще сохра­няются слабые сердечные сокращения. Если же организм уже в состоянии клинической смерти, "запуск" сердца воз­можен только внутриартериальным нагнетанием крови.

5. Внутрисердечная иньекция адреналина используется при асистолии сердца, когда ни закрытый, ни открытый массаж сердца неэффективны. В этих случаях шприцем непосредственно в сердечную мышцу вводится 0,5-1,0 мл адреналина, что может привести к восстановлению со­кращений сердца. Опасность этой процедуры в том, что вводимый адреналин сам может вызвать трудноустрани­мую фибрилляцию желудочков сердца.

В полном объеме комплексный метод оживления приме­няется только при смертельной кровопотере. В тех же случаях (асфиксия, утопление, электротравма и т.д.), когда потери крови нет, то и незачем восполнять ее — тогда применяют все остальные методы.

Д. А. Еникеев, Патофизиология экстремальных и терминальных состояний. 1997г.