Экстренная медицина

Реаниматору в своей практике приходится сталкиваться, как правило, с первым и началом второго периода острой почечной недостаточности. В дальнейшем больные с почечной недостаточностью поступают в спе­циализированные почечные центры для гемодиализа.

Лечебные мероприятия в первом периоде должны быть направлены на устранение причины острой почечной недостаточности, т. е. основного патологического процесса (шок, отравление, дыхательная недостаточ­ность и др.)- Если же выявляется олигурия, то полезно правильно оце­нить, чем она обусловлена — продолжающимся коллапсом, централиза­цией кровообращения с уменьшением почечного кровотока вследствие шока или уже наступившими морфологическими изменениями почек. Без­условно, такая оценка всегда затруднительна, но она помогает в выборе правильной лечебной тактики. Так, например, при глубокой, но кратко­временной гипотензии (5—15 мин) олигурия или анурия, будучи скорее проявлением функциональной почечной недостаточности, может само­стоятельно ликвидироваться. Этот же симптом, возникший вследствие длительной (30—60 мин) гипотензии, скорее будет свидетельствовать о развитии острой почечной недостаточности. И если в первом случае нет опасности в проведении инфузионной терапии, то во втором, особенно при интенсивных, массивных вливаниях, существует реальная опасность типергидратации, которая ухудшает состояние больного.

Встречающиеся до последнего времени типичные ошибки при ведении больных в терминальных состояниях или в восстановительном периоде с явлениями почечной недостаточности, необоснованная избыточная ме­дикаментозная терапия делают необходимым подробнее остановить­ся на некоторых особенностях лечебных мероприятий в подобных условиях.

Диуретики. В последние годы в арсенал реанимационной практики вошел ряд различных диуретинов — маннитол, препараты мочевины, фуросемид и др. После ликвидации основных проявлений шока, когда выяв­ляется олигурия, могут быть применены осмодиуретики типа маннитола, салуретики типа фуросемида, этакриновой кислоты. Но если имеется азотемия, то нельзя вводить препараты мочевины. Применение ртутных диуретиков (меркузал, новурит) совершенно недопустимо, так как пре­параты ртути могут вызывать или усугублять поражение почек. При ану­рии вследствие острой почечной недостаточности, а признаком этого мо­жет служить отсутствие диуретического эффекта, применение всех видов диуретиков бессмысленно. Более того, все осмотические диуретики при этом противопоказаны. Противопоказания к применению маннитола, нап­ример, обусловлены тем, что это высокоосмотическое вещество, не имея возможности при анурии покинуть с мочой кровяное русло, будет распре­деляться в межклеточном пространстве, что способствует образованию так называемых стекловидных отеков, ухудшающих состояние больных. Отсутствие мочеотделения чрезвычайно затрудняет их ликвидацию.

При отравлениях применять диуретики с целью выведения токсичес­кого вещества целесообразно в том случае, если это вещество может выделяться почками. Кроме того, необходимо учитывать, как долго токсическое вещество может циркулировать в крови, не связываясь с белковы­ми или другими крупномолекулярными структурами, как быстро оно ока­зывает токсическое действие. И если, например, применение диуретиков целесообразно при отравлениях барбитуратами, уксусной кислотой, то при отравлениях солями тяжелых металлов эффект от их применения весьма сомнителен, так как соли тяжелых металлов довольно быстро связываются с сульфгидрильными группами белков и не могут быть вы­ведены с мочой.

Инфузионная терапия. В комплекс противошоковых мероприятий обычно входит разнообразная инфузионная терапия (кровь, плазмозаменители, глюкозо-новокаиновые смеси, растворы электролитов), направ­ленная в основном на восполнение объема циркулирующей крови, борьбу с проявлениями шока, дезинтоксикацию.

При выявлении олигурии или анурии введение жидкостей должно проводиться особенно осмотрительно. Безусловно бывают такие ситуа­ции, когда неустойчивая гемодинамика обусловливает введение очень больших количеств жидкости, но необходимо помнить, что их объем не должен превышать суточный диурез более чем на 500—600 мл. При этом только измерение количества выделенной мочи без учета объема введен­ной жидкости не может приниматься во внимание для назначения транс­фузий. Если больной выделил 1500 мл мочи (нормальное количество для здорового человека), но ему перелито 4000 мл жидкости, диурез следует расценивать как отрицательный. В таких условиях при отсутствии зна­чительных внепочечных потерь жидкости (рвота, поносы, обильное пото­отделение) у больного развивается гипергидратация.

Введение солей натрия без учета содержания натрия в плазме неред­ко приводит к гипернатриемии. Вследствие этого повышается осмотичес­кое давление во внеклеточном пространстве, что влечет за собой развитие внеклеточных отеков с клеточной дегидратацией и симптомами тяжелого поражения мозга. В диагностике подобного состояния, как и других на­рушений электролитно-водного баланса, большую помощь оказывает определение эффективного осмотического давления плазмы. Кроме того, этот показатель помогает выбрать правильную тактику в отношении ин фузионной терапии.

Наличие азотемии не может служить противопоказанием к гемотрансфузиям, если в них есть необходимость (невосполненная кровопотеря, анемия другого генеза).

Наконец, инфузионная терапия в условиях искусственного аппарат­ного дыхания должна быть расширена на величину потерь воды с дыха­нием, которая может достигать 1,5 л в сутки.

Сосудистые препараты, используемые для повышения артериального давления, могут применяться с целью возврата в общий активный кровоток крови из сосудистых депо при коллапсах. Однако многократные введения адреналина, норадреналина и мезатона опасны, особенно в условиях невосполненной кровопотери. Эта опас­ность обусловлена главным образом централизацией кровообращения. Для нормализации кровообращения при шоке с начальными явлениями острой почечной недостаточности некоторые авторы рекомендуют ганглиоблокаторы (Ю. И. Малышев и др., 1966, и др.).

Кортикостероиды (гидрокортизон, преднизолон) способствуют норма­лизации гемодинамики и часто применяются в реанимационной практи­ке. Но необходимо учитывать, что эти препараты способствуют усилению белкового катаболизма и нарастанию азотемии и гиперкалиемии, что особенно небезразлично в условиях острой почечной недостаточности. Кроме того, возможна активизация латентной инфекции.

Для компенсации повышения белкового катаболизма, особенно при анурии, целесообразно назначать анаболизирующие препараты (тестостерон-пропионат до 200 мг в сутки, феноболин, ретаболил 50 мг 1 раз в неделю или же метандростенолон до 30 мг в сутки).

Антибиотики. При наличии или опасности возникновения почечных поражений, назначая антибиотики, необходимо учитывать следующее. Некоторые антибиотики обладают нефротоксическими свойствами и мо­гут сами по себе вызывать острые некронефрозы. Особенно это относится к группам неомицина, полимиксина, стрептомицина. При развившейся анурии антибиотики, которые в обычных условиях в основном выделяют­ся почками, накапливаются в организме; при этом легко возникает их передозировка даже при применении в обычных дозах. Нередки аллерги­ческие реакции.

При анурии реально существует возможность накопления в организ­ме и других вводившихся больному препаратов, которые выделяются почками.

Назначение средств антибактериальной терапии для санации моче­вых путей, которые оказывают свое действие при выделении почками (фурадонин, гексаметилентетрамин, сульфаниламидные препараты) при анурии нецелесообразно. Вследствие возможной аллергической реакции и кристаллизации в мочевых путях нежелательно назначение сульфаниламидных препаратов при олигурии.

Гемодиализ в большинстве случаев применяется во второй стадии острой почечной недостаточности приблизительно на 5—7-й день анурии при развитии уремического синдрома. Обычно к этому времени наблю­дается повышение содержания мочевины до 250 мг%, может выявляться гиперкалиемия (калий плазмы 6 мэкв/л и более) в сочетании с другими электролитными нарушениями. Скорость нарастания азотемии варьирует и зависит от уровня белкового катаболизма. Поэтому в предельно тяже­лых условиях шока и острой почечной недостаточности концентрация мо­чевины крови может нарастать до 100 мг% в сутки, обусловливая фор­мальные показания к раннему гемодиализу. Но гемодиализ в условиях шока и тяжелой гипотензии в большинстве случаев оказывается непере­носимым, поскольку он сам может вызывать нарушение гемодинамики (А. А. Трикашный и др., 1971). Кроме того, его эффективность бывает незначительной вследствие необходимости проводить диализ с малым кровотоком через аппарат и часто прерывать его для проведения меро­приятий по нормализации гемодинамики.

Прогноз в этой группе больных плохой, но он чаще определяется не острой почечной недостаточностью. Сочетание острой почечной недостаточности с дыхательной недостаточностью нередко требует проведения гемодиализа на фоне искусственной вентиляции легких.

Раннее (до развития выраженной азотемии) применение гемодиализа бывает оправданным при краш-синдроме (синдроме длительного раздав­ливания) ввиду рано наступающей высокой гиперкалиемии, в случаях отравления диализирующимися веществами (пахикарпин, метиловый спирт, барбитураты, препараты группы наперстянки), или же для выве­дения токсических продуктов распада этих веществ (щавелевая кислота при отравлениях этиленгликолем).

В подобных случаях при определении показаний к диализу необходи­мо учитывать величину молекулы токсического вещества и его способ­ность проникать через диализирующую мембрану, длительность циркуля­ции токсина в кровеносном русле в свободном состоянии, время до проявления токсического действия, возможность освобождения организма от яда другими путями.

В подобных сложных ситуациях окончательные показания к гемодиализу должен определять уролог.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Патология почек в восстановительном периоде после оживления