Экстренная медицина

Комплекс мероприятий по профилактике внезапной остановки сердца всегда должен составлять предмет особой заботы реаниматолога. Неко­торые из этих мероприятий имеют характер универсального профилак­тического воздействия (нормализация электролитных сдвигов, показа­телей кислотно-щелочного равновесия, коррекция объема циркулирую­щей крови и т. п.) и поэтому не могут с полным основанием считаться кардиоспецифическими. Тем не менее, их роль в обеспечении «защиты» миокарда в период стрессовых ситуаций остается первостепенной.

Исходя из того что среди прочих электролитов плазмы именно ка­лий имеет самое непосредственное отношение к механизму сердечных сокращений, особенно придирчиво нужно проверять фактическое содер­жание этого катиона, причем не только в плазме, но и в клетке. Практи­кой доказано, что вполне приемлемая информация об уровне содержа­ния калия в клетке получается при исследовании эритроцитов как наиболее доступного в клинических условиях клеточного материала. При нормальных пределах колебаний К+ в плазме 4—5 мэкв/л его обычные концентрации в эритроцитах составляют 80—100 мэкв/л.

Исследование внутриклеточного К+ совершенно обязательно в том случае, если его концентрация в плазме оказывается повышенной. Это может быть следствием гипоксии (эндогенная гиперкалиемия) либо массивных гемотрансфузий, вливания содержащих указанный ион рас­творов плазмозаменителей и т. д. (экзогенная гиперкалиемия). Диффе­ренцировать данные разновидности крайне важно, поскольку их послед­ствия могут считаться неравноценными. В первом случае гиперкалиемия особенно опасна, так как она непременно связана с потерей калия клет­ками.

Принципиально различными должны быть и методы коррекции воз­никающей гиперкалиемии. В первом случае требуется срочная инфузия глюкозоинсулиновых составов, необходимых для «фиксации» К+ в клет­ке. Во втором случае, напротив, резонно заботиться об удалении избыт­ка калия в процессе диуреза. Практика, однако, показывает, что неиз­бежные потери калия в период операции, травмы и т. п. делают экзо­генные гиперкалиемии довольно редким исключением. Чаще же резни-матологу приходится бороться с клеточной гипокалиемией, в связи с чем раннее применение растворов калиевых солей совместно с упомя­нутыми выше гликогенообразующими растворами можно считать целе­сообразным (до 5—10 г хлорида калия в сутки!). Следует лишь помнить о необходимости крайне медленного, капельного вливания подобных растворов.

При отсутствии возможности контролировать уровень калия непос­редственными лабораторными методами (пламенная фотометрия) по­лезно ориентироваться по электрокардиограмме. Ее характерные изме­нения позволяют довольно уверенно судить о передозировке или, наобо­рот, о возникшем дефиците калия.

О необходимости срочного введения растворов солей калия надо помнить и при явлениях передозировки сердечных гликозидов. Вообще при оказании любого вида помощи больным с хроническими сердечными заболеваниями вопрос о приеме ими препаратов дигиталиса должен не­пременно возникать на самых ранних стадиях обследования. Описанная связь между действием дигиталиса на мышечную клетку миокарда и обменом К+ предполагает крайнюю напряженность механизмов норма­лизации его постоянства по ту и другую сторону клеточной мембраны.

В связи с отмеченной актуальностью «вагусных» остановок сердца в практике анестезиологов, бронхологов и др. важным средством их про­филактики является тщательное соблюдение требований полноценной премедикации. Предварительное введение атропина не исключает, од­нако, это осложнение вполне надежно, в связи с чем полагаться во всех случаях только на такую меру было бы ошибкой. В умелом использова­нии арсенала современных фармакологических средств в период наи­более травматических этапов вмешательства или исследования заложен источник успеха действий специалиста.

Все сказанное непосредственно касается и способов предупреждения нарушений сердечной деятельности под влиянием психогенных факто­ров. Аналогичные гиперадреналовые остановки могут наблюдаться и при кажущемся выключении эмоционально-психической сферы, в част­ности при излишне поверхностном наркозе без необходимого подавления механизмов симпатико -адреналовой активности.

Практически важным, хотя и выходящим за пределы главы вопросом, который не может не интересовать реаниматолога в связи с профилак­тикой остановки сердца, является тщательность контроля за объемом циркулирующей крови. Об этом следует думать всегда, даже если на первый взгляд каких-либо оснований для возникновения значительного дефицита объема циркулирующей крови вроде бы не существует. Ост­рый коллапс, массивные внутренние кровотечения вследствие спонтанного разрыва крупного сосуда и т. п. — все эти причины нередко имеют место,  предшествуя собственно сердечной несостоятельности. Их своевременное выявление также входит в программу профилактики остановки сердца. Вообще организация всестороннего контроля за работой сердца во всех случаях, когда тяжесть повреждения или сложность вмешательства с учетом резервных возможностей пациента представляется для врача достаточно серьезными,— это и есть главное условие грамотной профилактики катастрофических нарушений сердечной деятельности в прак­тике реаниматолога.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Диагностика остановки сердца

- Патофизиология внезапной остановки сердца

- Причины остановки сердца

- Остановка сердца