Экстренная медицина

Несмотря на различия в этиологии остановки сердца, основные прин­ципы реанимации при возникновении этого состояния отличаются мак­симальной стереотипностью. Только при таком условии на современном этапе развития реаниматологии можно ожидать существенного прогрес­са в улучшении результатов борьбы с последствиями неожиданной оста­новки сердца, особенно при оказании скорой помощи вне операционного помещения хирургических клиник.

Как уже говорилось, констатация острой несостоятельности крово­обращения равносильна диагнозу остановки сердца. С этого момента меры по восстановлению его деятельности становятся главной заботой всех имеющих отношение к больному медицинских специалистов, а при отсутствии последних — любых свидетелей катастрофы. Все другие дей­ствия врачей (операция, исследование и т. п.), если они не имеют пря­мого отношения к борьбе с остановкой сердца, временно должны пре­вращаться.

К сожалению, при оказании срочной помощи в таких случаях даже врачи упускают из внимания одну важную деталь — отметку времени. При этом мало мимоходом взглянуть на часы. Нужно непременно за­фиксировать точное время записью (на одежде пострадавшего, коже и т. п.) либо громко назвав его окружающим. Потом такая отметка может оказать неоценимую услугу в борьбе за жизнь пострадавшего, а кроме того, она важна для последующего ретроспективного анализа правильности действий, достоверности выводов и т. д.

В обычных условиях первым мероприятием, которое должно быть начато  незамедлительно,  должен  быть  непрямой   (закрытый)   массаж сердца. Техника его служит предметом внимания в специальной литера­туре. Здесь следует лишь подчеркнуть, что при правильном массаже достаточно приемлемый уровень циркуляции крови можно поддерживать весьма долго.

По современным воззрениям, спешить с переходом к прямому мас­сажу не стоит. Конечно, если остановка произошла в период операции, особенно связанной со вскрытием грудной или брюшной полостей, так­тика соответственно меняется.

Вторым условием успешности сердечной реанимации выступает необ­ходимость восстановления эффективной легочной вентиляции. Этот воп­рос также изложен в особой главе. Хотелось только еще раз указать, что ни один из даже теоретически возможных способов стимуляции сердеч­ных сокращений не окажется действенным на фоне артериальной гипоксемии. Поскольку, как уже упоминалось, задолженность сердца по кислороду после остановки становится существенным препятствием для нормализации механизма мышечного сокращения, потребность в транс­порте кислорода резко возрастает по сравнению с нормой.

Третьим пунктом в программе действия реаниматолога является уст­ранение неизбежно, как правило, возникающего дефицита объема цир­кулирующей крови. За очень редким исключением (эмболия легочной артерии, обширный инфаркт миокарда, правожелудочковая недостаточ­ность вследствие хронического заболевания) после прекращения цир­куляции приток крови к сердцу нарушается за счет вторичного коллап­са. Для мобилизации резервов крови еще до налаживания трансфузии надо соответствующим образом изменить положение тела (опустить го­ловной конец, приподнять конечности).

Для создания выигрыша в реализации имеющегося объема крови теоретически полезно применить методику наложения жгута на конеч­ности (тугого) и даже на область живота. Хотя эта методика пока применяется мало, об этом стоит только пожалеть. Получившие вновь в последнее время за рубежом распространение пневматические окклюзирующие манжеты, работу которых легко синхронизировать с масса­жем, зарекомендовали себя самым лучшим образом.

Вообще незаслуженно медленно внедряются в нашу практику и дру­гие эффективные способы, предусматривающие искусственную «центра­лизацию» кровообращения на период сердечной реанимации. К ним относятся катетеры-баллоны, перекрывающие нисходящую аорту после их раздувания в ее просвете. Введение таких катетеров ретроградно через разрез в бедренной артерии по существу не является сколько-ни­будь сложной в организационном и техническом отношении проблемой.

Трансфузионная терапия при остановках сердца в наши дни претер­пела существенную эволюцию. Излишнее увлечение массивными внутриартериальными вливаниями теперь рассматривается лишь как дань времени. Если прекращению сердечной деятельности действительно предшествовала массивная кровопотеря, необходимость в энергичной трансфузии крови (лучше в оптимальной пропорции 2 : 1 с реологически активными кровезаменителями — препаратами декстрана, поливинола, гидролизованного желатина и т. п.) не должна дискутироваться.

Относительно способа введения крови можно сказать, что он должен отвечать главному условию — позволять ввести необходимые средства так быстро, как нужно. Наилучшим сейчас признан метод так называе­мой кавакатетеризации, при котором трансфузионная система присоеди­няется к полиэтиленовому катетеру, введенному обычно посредством пункции одной из центральных вен (обычно подключичной).

Позаботившись о мерах по восстановлению оптимального объема циркулирующей крови и будучи уверенным в отсутствии признаков «сверхтрансфузии», реаниматолог имеет основания для включения в программу помощи фармакологических стимуляторов миокарда. К ним, прежде всего, относятся вещества из группы симпатомиметиков — адре­налин, норадреналин, мезатон, изадрин.

Следует самым решительным образом подчеркнуть, что популярная в прежние времена стандартная схема применения названных препара­тов («который под рукой») внутрисердечно («сколько поможет») сейчас должна считаться ужасным варварством. Не представляя четко специ­фику действий того или иного препарата в данной ситуации, врач не. имеет права применять их.

Как показано на рис. 9, по своему «тропизму», связанному с их спо­собностью избирательно воздействовать на α- и β-адренергические суб­станции в сердце и стенке кровеносных сосудов, эти препараты сущест­венно отличны друг от друга.

При условии поддержания удовлетворительной искусственной цирку­ляции за счет массажа нет причин предпочитать внутрисердечный спо­соб введения кардиотропных симпатомиметиков иным, в частности внутривенному. Это особенно важно подчеркнуть, поскольку их введение в настоящее время часто можно сочетать с инфузией других ценных пре­паратов: фосфорилированных углеводов, цитохрома, специфических антигипоксантов и т. д. Не следует упускать из виду и необходимость, коррекции сдвигов в кислотно-щелочном равновесии (введением раствора бикарбоната натрия, лактата натрия, ТРИС), без чего восстановление сердечной деятельности крайне затруднено или оказывается нестойким.

Рис. 9. Различия в механизме действия современных симпатомиметических препаратов (по В. М. Виноградову и П. К. Дьяченко).

При отсутствии эффекта от проведенной терапии, а при возможности электрокардиографического контроля или прямого наблюдения за со­стоянием сердца и иногда ранее того в программу реанимации включа­ется электрическая деполяризация сердца. Эта процедура заслуживает специального рассмотрения, выходящего за пределы данной главы. Сле­довало бы указать, что в некоторых случаях наличие фибрилляции мож­но считать несомненным лишь на основании учета причины остановки сердца, например при поражении электрическим током, адреналиновой остановки в наркозе и т. п. В связи с этим попытки дефибрилляции представляются оправданными на самых ранних стадиях реанимации, конечно, если это технически осуществимо.

По мере дальнейшего технического оснащения наших реаниматологических учреждений современной аппаратурой несомненно актуальным станет вопрос о выработке схемы, при которой для восстановления сер­дечной деятельности будут широко применяться методы вспомогатель­ного искусственного кровообращения. Воодушевляющая перспективность использования подобной возможности сейчас уже не вызывает возраже­ний даже у самых закоренелых скептиков. Однако включать рассмотре­ние этой методики в данное практическое руководство, по-видимому, преждевременно.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Профилактика остановки сердца

- Диагностика остановки сердца

- Патофизиология внезапной остановки сердца