Экстренная медицина

Реанимация при фибрилляции желудоч­ков дает существенно различные результаты в зависимости от того, является ли мерцание желудочков финалом тяжелых прогрессирующих изменений миокарда («вторичная» фибрилляция) или мерцание воз­никает в «жизнеспособном» миокарде («первичная» фибрилляция).

Хотя у больных инфарктом миокарда (особенно после внедрения, в практику кардиомониторов) иногда удается зарегистрировать кратко­временные, самостоятельно превращающиеся пароксизмы без специаль­ного лечения. При явлениях фибрилляции желудочков погибает боль­шинство больных острым инфарктом миокарда.

Вторичная фибрилляция желудочков возникает преимущественно у больных с обширными, нередко повторными инфарктами миокарда после более или менее длительного периода тяжелого кардиогенного шока или некупирующегося (рецидивирующего) отека легких. Хотя: и в этих случаях дефибрилляция нередко приводит к устранению мер­цания желудочков и восстановлению синусного ритма или возникнове­нию какого-либо гетеротопного ритма, сколько-нибудь полноценная сократительная функция миокарда часто не восстанавливается, а спус­тя короткий срок возобновляется мерцание желудочков, причем в конце оно оказывается необратимым, несмотря на проведение всего комплекса-реанимационных мероприятий (см. главу II). Если же устранение вторичной фибрилляции желудочков приводит к возникновению асисто­лии, последняя, как правило, также необратима, а кардиостимуляция: — неэффективна. Вторичная фибрилляция, таким образом, в подавляю­щем большинстве случаев практически необратима.

В отличие от вторичной первичная фибрилляция желудочков может возникнуть при относительно небольших очагах некроза и даже при явлениях острой ишемии миокарда и является основной причиной ьнезапной смерти больных ишемической болезнью сердца. У этих боль­ных мерцание желудочков может быть первым симптомом инфаркта миокарда. В других случаях с момента начала заболевания проходит определенный срок, причем состояние больного расценивается врачом как «относительно удовлетворительное» или «средней тяжести», но смерть наступает внезапно.

В сущности от первичной фибрилляции желудочков не застрахован ни один больной при любом клиническом варианте ишемической болез­ни сердца, но наиболее вероятно ее возникновение в первые минуты и часы при инфаркте миокарда. Так, по данным Pantridgeе и Geddes (1967), в первые четыре часа опасность фибрилляции желудочков в 15 раз больше, чем в последующие 8 часов, и в 25 раз больше, чем в сроки от 12 до 24 часов после возникновения инфаркта миокарда.

«Случайность» возникновения условий для развития первичной фибрилляции желудочков на фоне относительно удовлетворительного состояния миокарда делает реанимационные мероприятия у этих боль­ных значительно более эффективными, причем решающую роль играет фактор времени.

Однако современная реальность такова, что лишь в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии или же в специализиро­ванных кардиологических отделениях — при наличии аппаратуры для постоянного контроля сердечной деятельности и проведения реанима­ционных мероприятий, при постоянном дежурстве квалифицированного (медицинского персонала — устранение первичной фибрилляции желу­дочков осуществляется своевременно и позволяет спасти жизнь значи­тельной части больных. Во внебольничной обстановке и даже в обыч­ных стационарах реанимационные мероприятия часто начинают с опозданием; в этих условиях, если даже и удается устранить фибрилляцию желудочков, она спустя короткий срок рецидивирует и дальней­шие многократные попытки восстановить сердечную деятельность не достигают цели. Иногда в подобных случаях сердечная деятельность « дыхание восстанавливаются, но остаются выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы. Лишь там, где рядом с боль­ным оказались врач или медицинская сестра, владеющие техникой непрямого массажа сердца, и имеется возможность в относительно короткий срок доставить к больному дефибриллятор, первичная фибрил­ляция желудочков может быть устранена с восстановлением всех функ­ций организма.

По сводным данным Е. И. Чазова и М. Я. Руда (Ш73), электрическая дефибрилляция при первичной фибрилляции желудочков восста­навливает сердечную деятельность у 60—80% больных в течение пер­вой минуты и лишь в единичных случаях на третьей — четвертой минуте (при условии, что массаж сердца не проводился).

Следует иметь в виду, что повторное возникновение фибрилляции желудочков само по себе еще не свидетельствует о ее необратимом характере.

Е. И. Чазов (1973) описывает больного, у которого в течение 31/2 ч около 100 раз возникало мерцание или трепетание желудочков, причем в половине случаен самостоя­тельно восстанавливался синусный ритм или мерцательная аритмия, а в 52 случаях осуществляли дефибрилляцию сердца; больной выжил и вернулся к работе.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи об инфаркте миокарда:

- Основные осложнения инфаркта миокарда