Экстренная медицина

Фибрилляция сердца. Явление фибрилляции сердца связано с нару­шением способности сердечной мышцы совершать координированные сокращения: вместо одновременных сокращений и расслаблений всего миокарда отдельные мышечные пучки сокращаются разрозненно и раз­новременно. Фибриллярные сокращения не способны поддерживать полезную работу сердца как насоса, нагнетающего кровь в сосуды. В случае фибрилляции предсердий кровообращение поддерживается за счет работы желудочков; наступает лишь нарушение их ритма (мерца­тельная аритмия) вследствие нерегулярного поступления возбуждения от непрерывно возбужденных предсердий. В случае же наступления фибрилляции желудочков кровообращение сразу же прекращается и, если не принять меры к устранению фибрилляции, организм быстро по­гибает.

Фибрилляция желудочков часто развивается внезапно. Отличать со­стояние фибрилляции от асистолии сердца можно по данным электро­кардиограммы или во время операции — путем непосредственного на­блюдения за сердцем. Фибрилляция желудочков сопровождается появ­лением на электрокардиограмме характерных фибриллярных осцилляции неравномерной амплитуды с частотой 400—600 кол/мин.

При осмотре миокарда можно видеть, как по его поверхности «про­бегают» быстрые сокращения отдельных мышечных пучков. На началь­ном этапе фибрилляции — до наступления более глубокой гипоксии вся поверхность желудочков находится в состоянии быстрых и частых коле­баний («мелькания» или «мерцания»). Ощупывание миокарда в этом состоянии вызывает своеобразное ощущение «червеобразных движе­ний»; интенсивность этих движений также зависит от степени гипоксии-миокарда. Все эти внешние проявления фибрилляции нашли свое отра­жение в различных названиях данного феномена: «мерцания», «мелька­ния», «червеобразные сокращения», «ундуляции» и т. д.

Предоставленные сами себе, фибриллярные сокращения желудочков постепенно замедляются, становятся все более слабыми. По мере нара стания гипоксии все более и более значительные участки миокарда при­ходят в состояние покоя. Через несколько минут могут полностью пре­кратиться видимые движения по поверхности миокарда и только на ощупь можно обнаружить слабые сокращения в более глубоких слоях сердечной мышцы. На ЭКГ можно видеть, как по мере ослабления фиб­риллярных сокращений замедляется ритм и снижается амплитуда фиб­риллярных осцилляции вплоть до полного их исчезновения.

Для объяснения механизма нарушения координированности сокра­щений сердца при фибрилляции предлагались две теории: 1) гетеротопной автоматии и 2) кольцевого ритма. Первая из этих теорий берет свое начало с того времени, когда фибрилляция рассматривалась как «пере­возбуждение» сердца. Согласно другой теории, нарушение координиро­ванности сокращений связано с нарушением проведения возбуждения. Такое нарушение может привести к тому, что возбуждения будут непре­рывно циркулировать по миокарду (вернее, по проводящей системе!) того или иного отдела сердца. Беспрерывная циркуляция возбуждения в частом ритме приводит к неусвоению ритма и нарушению координиро­ванности сокращений.

Предвестниками наступления фибрилляции желудочков являются различные нарушения ритма сердца. Наиболее часто при этом появляются одиночные, а затем и групповые экстрасистолы. Не мень­шую опасность представляет замедление ритма, связанное с развитием синусово-предсердной или предсердно-желудочковой блокады, что слу­жит признаком резкого ухудшения проводимости. Еще более грозным предвестником нарушения координированности сокращений миокарда является нарушение внутрижелудочковой проводимости, а именно появ­ление блокады ножек пучка Гиса и конечных их разветвлений в миокар­де желудочков.

Предварительной стадией фибрилляции является трепетание. При этом состоянии сокращения миокарда имеют характер перисталь­тики и частота возбуждений примерно вдвое меньше, чем при фибрилля­ции (300 раз в минуту).

Пароксизмальная тахикардия, трепетание, фибрилляция являются переходными стадиями одного процесса и могут быть устранены одним и тем же воздействием — электрической дефибрилляцией сердца. На основании данного факта следует считать, что все эти виды наруше­ния ритма сердца поддерживаются одним и тем же механизмом, а именно круговой циркуляцией возбуждения по сердцу вследствие нарушения проводимости внутри того или иного его отдела. Предполо­жение же о возникновении гетеротопной автоматии при фибрилляции находится в противоречии с фактом возможности прекращения фибрил­ляции электрическим раздражением. При испытании такого раздраже­ния на нормально сокращающемся сердце наблюдается возбуждение и сокращение сердца и никогда не наблюдается подавление автоматии.

Как указывалось ранее, фибрилляция желудочков может наступить под влиянием различных неблагоприятных воздействий на сердце как экзо-, так и эндогенного происхождения:

1) гипоксии,

2) гиперкапнии,

3) извращения и повышения рефлекторной возбудимости сердца,

4) от­равления,

5) различных раздражений сердца (электрическое, механи­ческое, температурное) и

6) наличия патологических изменений сердца больного. Опасность наступления фибрилляции желудочков возрастает при одновременном сочетании нескольких факторов, что часто встре­чается как при операциях, так и при заболеваниях сердечнососудистой системы. В практике реанимации фибрилляция желудочков нередко по­является в качестве осложнения во время массажа сердца в результате механического его раздражения при наличии гиперкапнии и гипоксии миокарда.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Асистолия при постепенном угасании сердечной деятельности

- Асистолия. Внезапная остановка сердца

- Этиология и патогенез прекращения сердечной деятельности