Экстренная медицина

Результаты лечения остановки сердца во многом за­висят от причин прекращения сердечной деятельности, а также от сроков клинической смерти, характера проводимого лечения и его продолжи­тельности.

Внезапная остановка сердца значительно легче поддается лечению, чем постепенное угасание сердечной деятельности с развитием атонии миокарда.

Исход оживления во многом определяется сроками клинической смерти. Чем раньше начаты лечебные мероприятия, тем меньше процент летальных исходов. По данным Stephenson, Reid, Нinton (1954, 1969), 94% из всех выживших больных перенесли клиническую смерть не более 4 мин и только у 6% остановка сердца продолжалась б—6 мин. Следует заметить, что предельные сроки клинической смерти довольно широко варьируют. Когда развитию асистолии предшествует длительный период гипотензии, лечение оказывается часто неэффективным даже после 1—3 мин клинической смерти. При внезапной остановке сердца даже после 8—9-минутного прекращения кровообращения в организме (в не­которых случаях) можно еще ожидать стойких положительных резуль­татов.

При внезапной остановке сердца, когда тонус миокарда сохранен, часто бывает достаточно провести несколько нажатий на грудную клет­ку. Если же, несмотря на проведение наружного массажа сердца в те­чение 1—2 мин, пульс на магистральных сосудах не пальпируется и зрачки остаются широкими, показаны внутриартериальные или интра-кардиальные введения адреналина или хлорида кальция. Обычно сер­дечная деятельность восстанавливается в течение короткого промежутка времени (5—10 мин). Более длительное отсутствие восстановления сер­дечной деятельности в этих случаях может быть обусловлено двумя основными причинами: фибрилляцией желудочков и недостаточно совер­шенным кровообращением в организме, создаваемым массажем сердца.

Фибрилляция желудочков в процессе проведения массажа сердца при кратковременном прекращении кровообращения в организме возни­кает чрезвычайно редко. Значительно чаще она является первопричиной внезапной остановки сердца. Отдифференцировать внезапно развившую­ся асистолию от фибрилляции желудочков при невскрытой грудной по­лости можно только на основании данных ЭКГ. Тем не менее возникно­вение перед остановкой сердца резко выраженной тахикардии, особенно с появлением экстрасистол, позволяет думать о фибрилляции желудоч­ков сердца, а брадикардии — о рефлекторной остановке сердца. При до­статочно хорошей продуктивности массажа сердца проводить его можно в течение длительного времени (несколько часов). Недостаточность кровообращения при проведении наружного массажа сердца может быть связана с развитием атонии миокарда при неправильном его прове­дении и у больных с сердечно-сосудистой недостаточностью. Непрямой массаж сердца следует продолжать до тех пор, пока имеются признаки его эффективности. Если эти признаки не появляются в течение 3—4 мин после начала наружного массажа, следует переходить на прямой трансторакальный массаж сердца (Н. М. Рябова, 1964).

При клинической смерти, связанной с массивной кровопотерей, пер­воочередной задачей является восполнение объема циркулирующей кро­ви. Поэтому в комплекс реанимационных мероприятий наряду с масса­жем сердца и искусственной вентиляцией легких должна обязательно входить гемотрансфузионная терапия. Однако вопрос о наиболее ра­циональном пути введения крови до сих пор дискутируется. По мнению Воyan (1955), Саllord с соавторами (1967), при применении наружного массажа сердца имеет значение не путь, а скорость восполнения кровопотери. По мнению Kirimli, Safar (1965), применение наружного масса­жа сердца в сочетании с внутривенным нагнетанием крови равноценно артериальному нагнетанию крови.

Работы, выполненные в нашей лаборатории, показали преимущества проведения наружного массажа сердца с артериальным нагнетанием крови по сравнению с внутривенным. При проведении наружного масса­жа сердца в сочетании с внутривенным нагнетанием крови у собак после 3—5 мин клинической смерти, вызванной кровопусканием, артериальное давление начинает повышаться в конце первой минуты оживления, как правило, развивается трудно устранимая фибрилляция желудочков и сердечная деятельность восстанавливается на 3—4-й минуте оживления, а в ряде случаев и позже, когда кровопотеря возмещена на 75—100%. При проведении наружного массажа сердца с артериальным нагнетани­ем крови с такой же скоростью артериальное давление начинает повы­шаться в первые 10—15 с оживления, фибрилляция желудочков возни­кает в исключительно редких случаях и легко устраняется, сердечная деятельность восстанавливается в конце 1-й — в начале 2-й минуты реанимации при восполнении кровопотери на 30—42%. Более раннее возобновление эффективного кровообращения в организме при проведе­нии наружного массажа сердца с артериальным нагнетанием крови создавало и более благоприятные условия для восстановления жизнен­ных функций организма. Проведенные в этом же направлении исследова­ния В. Л. Иванова (1971) показали, что при внутривенном нагнетании крови для осуществления кровотока требуется большее восполнение кровопотери, чем при артериальном нагнетании, так как малый круг кровообращения имеет большую емкость. Учитывая, что решающая роль в конечном исходе оживления принадлежит тому методу, который с са­мого начала обеспечивает перфузию кровью мозга и сердца, мы не можем согласиться с мнением сторонников внутривенных трансфузий.

В связи с изложенным можно считать, что внутривенное переливание крови имеет смысл проводить лишь в начале лечения остановки сердца, во время обнажения артерии, а также при небольшой или восполненной кровопотере, когда артериальное нагнетание крови по каким-либо при­чинам провести не удается. Неостановленное кровотечение не является противопоказанием к лечению остановки сердца при условии одновре­менного проведения необходимых оперативных вмешательств. Отдель­ные клинические наблюдения дают основания полагать, что при прове­дении наружного массажа сердца в сочетании с артериальным нагнета­нием крови даже в состоянии клинической смерти возможно произвести хирургическое вмешательство и вернуть больных к жизни.

Для улучшения кровообращения в жизненно важных органах имеет смысл привести больного в положение Тренделенбурга и пережать аорту на 10—20 мин. Более длительное пережатие аорты может вызвать деге­неративные изменения в паренхиматозных органах.

При длительном периоде умирания, когда наступает истощение ком­пенсаторных возможностей организма и срок клинической смерти резко сокращается, непрямой массаж сердца с артериальным нагнетанием крови следует начинать еще в агональном периоде, а при отсутствии положительных результатов в первую же минуту клинической смерти приступать к прямому массажу в сочетании с комплексом других тера­певтических мероприятий, повышающих его эффективность. Высокую эффективность вспомогательного массажа сердца при резком ослабле­нии сердечной деятельности при операциях на органах грудной полости отмечали многие авторы, в частности А. Н. Бакулев (1959), Б. В. Пет­ровский (1961), Со1е (1952). В неотложной хирургии и акушерской прак­тике мы также получили наилучшие результаты при проведении наруж­ного массажа сердца в стадии агонии.

При остановке сердца во время хирургических вмешательств боль­шое влияние на исход лечения клинической смерти оказывает не только характер умирания, но и вид, глубина и продолжительность наркоза. Так, при остановке сердца вследствие быстрого внутривенного введения тиопентала натрия или в начале ингаляции эфира при клинической смер­ти не свыше 3 мин сердечная деятельность легко восстанавливается при наружном массаже сердца. При более длительных сроках клинической смерти необходимо сочетать наружный массаж сердца с артериальным нагнетанием крови и интракардиальными введениями адреналина. Осо­бенно трудно поддается лечению остановка сердца, наступившая во вре­мя глубокого и длительного однокомпонентного наркоза. При таком виде умирания даже комплексное применение всех лечебных мероприятий, как правило, оказывается неэффективным.

Следует заметить, что независимо от причин прекращения сердечной деятельности эффективность лечения этого осложнения снижается по мере увеличения сроков проведения массажа сердца вследствие про­грессирующего углубления гипоксии и ацидоза в тканях в результате значительного замедления скорости кровотока. Эксперименты на соба­ках показали, что после 2 мин остановки сердца от электротравмы про­ведение в течение 60 мин массажа сердца с искусственным дыханием воздухом способствует стойкому восстановлению всех функций организ­ма. При удлинении массажа до 120 мин все животные погибают от острой недостаточности сердца или дегенеративных изменений в парен­химатозных органах без признаков восстановления функций высших отделов центральной нервной системы. Лучшие результаты были полу­чены при повышении парциального давления кислорода в крови путем проведения искусственной вентиляции легких чистым кислородом.

Восстановление сердечной деятельности является первым этапом ле­чения клинической смерти. У больных, выведенных из состояния кли­нической смерти, в течение длительного времени сохраняется гипоксия тканей, метаболический ацидоз и тяжелая интоксикация недоокисленными продуктами обмена. Кроме того, не меньшее значение имеют и другие нарушения метаболизма (гипопротеинемия, нарушения электро­литного равновесия и т. д.) и свертывающей системы крови. Коррекция указанных нарушений или лечение «болезни оживленного организма» является непременным условием успешной реанимации.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Прямой массаж сердца

- Диагностика остановки сердца

- Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия при остановке сердца