Экстренная медицина

Терминальное состояние может возникнуть внезапно при резком за­медлении ритма сокращения желудочков сердца, что приводит к значи­тельному уменьшению минутного объема сердца. Если последнее выра­жено в такой степени, которая не может быть компенсирована увеличе­нием ударного объема сердца, возникает ишемия мозга с потерей созна­ния — синдром Моргании — Эдемса — Стокса  (по именам авторов, опи­савших его).

Развитие этого синдрома связано с нарушением атрио-вентрикулярной проводимости, что впервые было доказано №3 в  1889 г., который и ввел в медицинскую практику термины «атрио-вентрикулярная блокада» и «сердечный блок». Причины, приводящие к нарушению атрио-вентрикулярной проводимости, могут   быть  самыми   различными (как функционального порядка, так и органического — ишемия миокар­да, воспалительные явления в нем, травма во время операций на сердце, интоксикация, нарушения электролитного равновесия), поэтому клини­ческое проявление этого нарушения проводимости и носит название не заболевания, а синдрома.

С точки зрения врача-реаниматолога представляют интерес случаи полной атрио-вентрикулярной блокады, сопровождающиеся клиникой синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса, связанного либо с резким за­медлением, либо даже с временным полным прекращением сокращений желудочков сердца. Важно отметить, что указанный синдром может быть следствием как полной асистолии желудочков сердца, так и раз­личных форм желудочковой тахиаритмии — пароксизмальной тахикар­дии, трепетания и фибрилляции желудочков сердца. Точная дифферен­циальная диагностика возможна с помощью электрокардиографического исследования.

Обычно в анамнезе у больных имеются указания на периодическое возникновение синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса. Спонтанно не прекращающийся и затягивающийся во времени приступ сопровождается описанной ранее картиной клинической смерти и требует немед­ленного проведения реанимационных мероприятий — непрямого масса­жа сердца и искусственного дыхания (по имеющимся показаниям и электрической дефибрилляции).

После выведения больного из терминального состояния необходимо продолжать целенаправленную терапию, так как приступы имеют тен­денцию повторяться. Иногда полная атрио-вентрвкулярная блокада с резким замедлением сокращений желудочков сердца может сохраниться у больного до конца его жизни.

При действии причин функционального характера в некоторых случаях может быть эффективным медикаментозное лечение.

а) Симпатомиметические средства, действие которых связано с по­ложительным хроно- и инотропным влиянием — адреналин, норадреналин, эфедрин, изадрин.

б) Гормональные вещества — кортикостероиды, действие которых связано с противовоспалительным эффектом, влиянием на симпатиче­скую нервную систему, способность вызывать гипокалиемию и алкалоз.

в) Средства, понижающие уровень калия в крови (дихлотиазид в дозах 50—100 мг в сутки). Следует напомнить, что антагонистом ка­лия может служить хлорид кальция, обладающий и положительным инотропным влиянием на миокард.

г) Средства, способствующие развитию алкалоза (и, следовательно, также снижающие уровень внеклеточного калия)—гидрокарбонат и лактат натрия.

Безусловно, медикаментозная терапия, помимо «патогенетических» для синдрома Морганьи — Эдемса — Стокса средств, должна включать в себя средства, направленные на уменьшение сердечно-сосудистой не­достаточности (сердечные глюкозиды), а также общеукрепляющие сред­ства и прежде всего — витамин С и витамины группы В.

Несомненно, более эффективной по сравнению с медикаментозной терапией является электрическая стимуляция сердца, впервые приме­ненная в эксперименте Hyman в 1932 г., а в клинике — Zoll в 1952 г. В настоящее время клинические аспекты электрической стимуляции сердца при полной атрио-вентрикулярной блокаде разработаны достаточ­но хорошо и подробно описываются в специальных руководствах. Созда­но большое количество разнообразных приборов для проведения ука­занной процедуры — электростимуляторов или искусственных водите­лей ритма.

Сущность электрической стимуляции состоит в создании искусствен­ного гетеротопного и постоянно действующего (при стойкой атрио-вен­трикулярной блокаде) водителя ритма желудочков сердца путем подведения к ним импульсного электрического тока. Сила тока, генери­руемого прибором (в зависимости от способа применения электростиму­ляции), колеблется от 2 до 200 Ма; напряжение — от 1 до 100—120 В; продолжительность электрического импульса—от 1 до 10 мс; наиболее оптимальная частота электростимуляции — 60—70 имп/мин.

Методически важно разделять электростимуляцию сердца на по­стоянную, носящую лечебно-профилактический характер, и временную, применяемую при терминальных состояниях или при угрозе их возник­новения (В. С. Савельев и др., 1967).

Техника временной электрической стимуляции сердца является более простой    и доступной    каждому  реанимационному   центру.    Наиболее элементарной   является   непрямая   электрическая   стимуляция (в част­ности,    накожный   ее   способ),    когда    оба    электрода-стимулятора располагаются на передней стенке грудной клетки больного путем их простого прикладывания к ней. Однако этот способ электростимуляции имеет ряд очень существенных недостатков (необходимость применения тока  большой  величины, вызывающего  выраженные  болевые  явления при восстановлении сознания у больного; нарушение дыхания вследст­вие сокращения дыхательной мускулатуры; ожоги кожи). Поэтому мы пользуемся прямой временной электростимуляцией    сердца. Для этого толстой длинной стерильной иглой под местной анестезией производят пункцию грудной клетки в шестом-седьмом межреберье слева по перед­не-подмышечной линии. Игла проводится   в  направлении   к   верхушке сердца: слева направо, снизу вверх, спереди назад. В иглу помещают тонкую, изолированную на всем протяжении (кроме кончика в 5—7 мм) проволоку, простерилизованную каким-либо дезинфицирующим раство­ром  (диоцид, этиловый спирт). Чаще всего мы пользуемся тонкой мед­ной   проволокой, применяемой   в   многожильном   телефонном   кабеле. Иглу подводят к верхушке  сердца   (участок  с  наименее  выраженной сосудистой сетью!), миокард прокалывают энергичным, но осторожным движением иглы, проволоку продвигают в толщу миокарда, иглу  (слу­жащую  лишь  проводником  для   проволочного  электрода)   извлекают, проволоку же шелковым швом фиксируют к коже грудной клетки боль­ного. Второй электрод в виде тонкой инъекционной иглы вводят над областью грудины  (до ее надкостницы). Сила тока при таком способе электростимуляции обычно не превышает 5—10 Ма, напряжение—1— 5 В. Больной на протяжении всего курса временной электростимуляции находится   под   постоянным   электрокардиографическим  (мониторным) наблюдением.

Наибольшие успехи в лечении стойкой атрио-вентрикулярной блока­ды связаны с применением постоянной электростимуляцши путем поме­щения электродов стимулятора непосредственно на желудочки сердца с имплантацией самого электростимулятора под кожу больного с источ­ником питания, рассчитанным на несколько лет. Достигнутый техниче­ский прогресс и совершенствование хирургической техники в специали­зированных лечебных учреждениях позволили в настоящее время до­биться больших успехов в лечении больных с синдромом Морганьи — Эдемса — Стокса.

Основы реаниматологии, под ред. В.А. Неговского, 1975г.

Еще статьи на эту тему:

- Лечение отека легких

- Лечение остановки сердца на фоне коронарной патологии

- Лечение кардиогенного шока