Экстренная медицина

Главная О сайте Блог врача
 

Острая сердечно-сосудистая недостаточность
Реаниматология - Реанимация при сердечно-сосудистой патологии

Термин «острая сердечно-сосудистая недостаточность» применяется в практической медицине весьма часто. Исходя из того непреложного фак­та, что больной при любом заболевании в конечном счете погибает от остановки сердца, которой часто предшествует несостоятельность сердца, как насоса, врачи нередко злоупотребляют этим термином, обозначая им ряд состояний, предшествующих смерти. Так обстоит дело, напри­мер, при смерти от рака, когда врач после определения анатомического диагноза отмечает раковую интоксикацию и острую сердечно-сосудистую недостаточность.

В известной мере подобное толкование причин смерти больного раком справедливо, ибо, действительно, в течение короткого периода перед смертью возникает несостоятельность сердечной деятель­ности. Но такая же несостоятельность наблюдается у больных, погиба­ющих от сепсиса или массивного кровотечения. Таким образом, при самых различных заболеваниях встречается феномен сердечно-сосудис­той слабости, который кажется простым и понятным каждому клиницис­ту, но который может иметь совершенно различное происхождение.

   

В последние годы в медицинскую практику стал входить термин «синдром малого выброса», которым обозначаются случаи более или ме­нее острого снижения сердечного выброса независимо от причины, его вызвавшей. При этом непременными являются два условия для опреде­ления «синдрома малого выброса»:

а) внезапность снижения сердечного выброса;

б) наличие патологического синдрома снижения объемного кровотока в организме, выражающегося частым малым пульсом и бледностью кожных покровов.

Следует подчеркнуть фактор быстроты или даже внезапности развития малого выброса сердца, ибо известно множество примеров состояния хронического малого выброса — митральный стеноз и недостаточность, аортальные пороки и др., при которых сердечный выброс может быть уменьшен в 3—4 и даже 5 раз без признаков острого нарушения кровообращения. По-видимому, доста­точно убедительным примером различия между состоянием хронического малого выброса сердца и синдромом малого выброса являются больные, которых оперируют по поводу митрального стеноза: при весьма малом дооперационном сердечном выбросе такие больные, как правило, не обнаруживают признаков недостаточности объемного кровотока, однако нередко тотчас же после операции у этих больных (или еще во время операции) в связи с травмой сердца, временной гипоксией во время комиссуротомии, а также, в связи с выходом из наркоза возникают при­знаки несостоятельности кровообращения. Моtsеу и соавторы (1970) считают, что это состояние имеет все признаки кардиогенного шока. Другим примером синдрома малого выброса является так называемая сердечная слабость во время наркоза, возникающая л<ибо в связи с гипо­ксией любого происхождения, либо в результате непосредственного дей­ствия на сердце больших доз анестетика (например, фторотана или бар­битуратов). Еще один пример — острая геморрагия, приводящая к одно­моментной потере больших количеств крови. В этих случаях при доста­точной сократительной функции миокарда малый выброс формируется за счет сниженного венозного возврата.

Наконец, последним примером синдрома малого выброса является острая недостаточность кровообращения на почве анафилактических ре­акций и при анафилактическом шоке, а также в отдельных случаях так называемых обморочных состояний. В подобных ситуациях малый выб­рос обусловлен перераспределением крови в сосудистом русле (в связи с внезапной потерей сосудистого тонуса), приводящим к резкому умень­шению венозного возврата.

Таким образом, острая сердечно-сосудистая недостаточность, вызван­ная синдромом малого выброса, может быть обусловлена тремя причи­нами:

а) внезапным ухудшением сократительной способности миокарда;

б) внезапным уменьшением объема крови;

в) внезапным снижением сосудистого тонуса. Возможно и сочетание этих причин.

Если, однако, малый объемный кровоток в данный момент обуслов­лен только «сердечной» причиной (что, кстати, бывает весьма часто), то нет оснований говорить о сердечно-сосудистой недостаточности, а мож­но говорить только о сердечной недостаточности. Более того, в большин­стве подобных случаев не только нет сосудистой недостаточности, но есть сосудистая компенсаторная реакция, выражающаяся вазоконстрикцией.

Сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть как при синдроме малого выброса, так и при увеличении ударного объема серд­ца. Это происходит на фоне гиперволемии любого происхождения, чаще всего после массивных переливаний крови и кровезаменителей. Но так как синдром малого выброса встречается в подавляющем большинстве, случаев развития сердечно-сосудистой недостаточности, мы п обращаем внимание читателя в основном на этот синдром.

Как самостоятельное явление острая сердечно-сосудистая недостаточ­ность встречается весьма редко и в большинстве случаев сопутствует какому-либо патологическому состоянию или выступает как последст­вие его. Так, например, при различных инфекционных процессах, гной­ном перитоните, тяжелой пневмонии, панкреатите, особенно если они осложнены дефицитом жидкости, можно наблюдать симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Генез острой недостаточности кро­вообращения в этом случае сложен п связан с обоими причинными ком­понентами малого выброса — с депрессией миокарда в результате ин­токсикации и малым венозным возвратом. Клинически это состояние выражается бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, тахикардией, глухостью тонов сердца и малым пульсом. Часто бывает достаточно высоким уровень артериального давления, хотя гипотония более характерна для этого состояния.

В анестезиологии и реаниматологии с острой сердечно-сосудистой не­достаточностью приходится встречаться чаще, чем считают многие. Мы склонны думать, что все случаи гипотонии во время наркоза независимо от их причины следует рассматривать как синдром малого выброса. При этом возможны самые различные степени выраженности этого синдрома от незначительной гипотонии до «неэффективного сердца» и остановки сердца (Г. Е. Натов, М. С. Сеидов, 1961). Помимо многочисленных этио­логических факторов синдрома малого выброса, связанных с общей ане­стезией, основными его причинами являются: а) геморрагия; б) гипок­сия; в) кардиотоксический эффект анестетика; г) нарушения ритма сердца.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

 

ОПРОС

Имеете ли вы отношение к медицине?
 

Nota bene!

Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.

При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами