Острая сердечно-сосудистая недостаточность |
Реаниматология - Реанимация при сердечно-сосудистой патологии |
Термин «острая сердечно-сосудистая недостаточность» применяется в практической медицине весьма часто. Исходя из того непреложного факта, что больной при любом заболевании в конечном счете погибает от остановки сердца, которой часто предшествует несостоятельность сердца, как насоса, врачи нередко злоупотребляют этим термином, обозначая им ряд состояний, предшествующих смерти. Так обстоит дело, например, при смерти от рака, когда врач после определения анатомического диагноза отмечает раковую интоксикацию и острую сердечно-сосудистую недостаточность. В известной мере подобное толкование причин смерти больного раком справедливо, ибо, действительно, в течение короткого периода перед смертью возникает несостоятельность сердечной деятельности. Но такая же несостоятельность наблюдается у больных, погибающих от сепсиса или массивного кровотечения. Таким образом, при самых различных заболеваниях встречается феномен сердечно-сосудистой слабости, который кажется простым и понятным каждому клиницисту, но который может иметь совершенно различное происхождение.
В последние годы в медицинскую практику стал входить термин «синдром малого выброса», которым обозначаются случаи более или менее острого снижения сердечного выброса независимо от причины, его вызвавшей. При этом непременными являются два условия для определения «синдрома малого выброса»: а) внезапность снижения сердечного выброса; б) наличие патологического синдрома снижения объемного кровотока в организме, выражающегося частым малым пульсом и бледностью кожных покровов. Следует подчеркнуть фактор быстроты или даже внезапности развития малого выброса сердца, ибо известно множество примеров состояния хронического малого выброса — митральный стеноз и недостаточность, аортальные пороки и др., при которых сердечный выброс может быть уменьшен в 3—4 и даже 5 раз без признаков острого нарушения кровообращения. По-видимому, достаточно убедительным примером различия между состоянием хронического малого выброса сердца и синдромом малого выброса являются больные, которых оперируют по поводу митрального стеноза: при весьма малом дооперационном сердечном выбросе такие больные, как правило, не обнаруживают признаков недостаточности объемного кровотока, однако нередко тотчас же после операции у этих больных (или еще во время операции) в связи с травмой сердца, временной гипоксией во время комиссуротомии, а также, в связи с выходом из наркоза возникают признаки несостоятельности кровообращения. Моtsеу и соавторы (1970) считают, что это состояние имеет все признаки кардиогенного шока. Другим примером синдрома малого выброса является так называемая сердечная слабость во время наркоза, возникающая л<ибо в связи с гипоксией любого происхождения, либо в результате непосредственного действия на сердце больших доз анестетика (например, фторотана или барбитуратов). Еще один пример — острая геморрагия, приводящая к одномоментной потере больших количеств крови. В этих случаях при достаточной сократительной функции миокарда малый выброс формируется за счет сниженного венозного возврата. Наконец, последним примером синдрома малого выброса является острая недостаточность кровообращения на почве анафилактических реакций и при анафилактическом шоке, а также в отдельных случаях так называемых обморочных состояний. В подобных ситуациях малый выброс обусловлен перераспределением крови в сосудистом русле (в связи с внезапной потерей сосудистого тонуса), приводящим к резкому уменьшению венозного возврата. Таким образом, острая сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная синдромом малого выброса, может быть обусловлена тремя причинами: а) внезапным ухудшением сократительной способности миокарда; б) внезапным уменьшением объема крови; в) внезапным снижением сосудистого тонуса. Возможно и сочетание этих причин. Если, однако, малый объемный кровоток в данный момент обусловлен только «сердечной» причиной (что, кстати, бывает весьма часто), то нет оснований говорить о сердечно-сосудистой недостаточности, а можно говорить только о сердечной недостаточности. Более того, в большинстве подобных случаев не только нет сосудистой недостаточности, но есть сосудистая компенсаторная реакция, выражающаяся вазоконстрикцией. Сердечно-сосудистая недостаточность может возникнуть как при синдроме малого выброса, так и при увеличении ударного объема сердца. Это происходит на фоне гиперволемии любого происхождения, чаще всего после массивных переливаний крови и кровезаменителей. Но так как синдром малого выброса встречается в подавляющем большинстве, случаев развития сердечно-сосудистой недостаточности, мы п обращаем внимание читателя в основном на этот синдром. Как самостоятельное явление острая сердечно-сосудистая недостаточность встречается весьма редко и в большинстве случаев сопутствует какому-либо патологическому состоянию или выступает как последствие его. Так, например, при различных инфекционных процессах, гнойном перитоните, тяжелой пневмонии, панкреатите, особенно если они осложнены дефицитом жидкости, можно наблюдать симптомы острой сердечно-сосудистой недостаточности. Генез острой недостаточности кровообращения в этом случае сложен п связан с обоими причинными компонентами малого выброса — с депрессией миокарда в результате интоксикации и малым венозным возвратом. Клинически это состояние выражается бледностью кожных покровов, похолоданием конечностей, тахикардией, глухостью тонов сердца и малым пульсом. Часто бывает достаточно высоким уровень артериального давления, хотя гипотония более характерна для этого состояния. В анестезиологии и реаниматологии с острой сердечно-сосудистой недостаточностью приходится встречаться чаще, чем считают многие. Мы склонны думать, что все случаи гипотонии во время наркоза независимо от их причины следует рассматривать как синдром малого выброса. При этом возможны самые различные степени выраженности этого синдрома от незначительной гипотонии до «неэффективного сердца» и остановки сердца (Г. Е. Натов, М. С. Сеидов, 1961). Помимо многочисленных этиологических факторов синдрома малого выброса, связанных с общей анестезией, основными его причинами являются: а) геморрагия; б) гипоксия; в) кардиотоксический эффект анестетика; г) нарушения ритма сердца. Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974 |
Материалы сайта представлены для получения знаний об экстренной медицине, хирургии, травматологии и неотложной помощи.
При заболеваниях обращайтесь в медицинские учреждения и консультируйтесь с врачами