Экстренная медицина

Одной из наиболее часто встречающихся форм сердечной недостаточности является острая левожелудочковая недостаточность, которая отмечается у больных с мит­ральным пороком сердца, коронарным склерозом, у больных гипертони­ческой болезнью и, наконец, при инфаркте миокарда. Патофизиологичес­кой предпосылкой для возникновения острой левожелудочковой недостаточности являются крайне неблагоприятные условия кровотока по коронарным сосудам левого желудочка, который осуществляется только в фазу диастолы и имеет прерывистый характер (в отличие от кровотока по коронарным сосудам правого желудочка и других орга­нов).

При этом всякое снижение сердечного выброса в силу слабости сократительных свойств миокарда или вследствие высокого перифери­ческого сопротивления (как это бывает, например, при гипертонической болезни) приводит к еще большему угнетению коронарного кровообра­щения и ослаблению насосной функции сердца.

Типичными признаками острой левожелудочковой недостаточности яв­ляются нарастающая одышка, цианоз, тахикардия, иногда гипотония (однако большей частью бывает нормотония или даже гипертония — при гипертонической болезни), циркуляторная гипоксия. При выраженных степенях острой левожелудочковой недостаточности возникает так назы­ваемый застой в малом круге кровообращения, который приводит к по­вышению гидростатического давления в венозной системе легочных со­судов и в результате этого к развитию отека легких с отделением кро­вавой пенистой мокроты, усилением одышки и ухудшением состояния больного. При этом к первичной циркуляторной гипоксии, обусловленной «малым выбросом», присоединяется гипоксия, связанная с нарушением вентиляции легких, т. е. гипоксическая гипоксия, которая в свою оче­редь значительно ухудшает течение заболевания.

Правильное представление о патогенезе левожелудочковой недостаточ­ности позволяет дифферепцированно подходить к выбору медикаментоз­ных средств и лечебных манипуляций. Так, если начальные стадии ост­рой левожелудочковой недостаточности неплохо поддаются лечению сер­дечными гликозидами и веществами, улучшающими легочный кровоток (например, эуфиллином), то поздние ее стадии, сопровождающиеся оте­ком легких, требуют целого комплекса реанимационных мероприятий, направленных пе только на улучшение коронарного кровообращения, улучшение сократимости миокарда и увеличение сердечного выброса, по и на устранение или хотя бы на уменьшение гипоксии. Если у больного имеются признаки левожелудочковой недостаточности без отека легких, лечение начинают с внутривенного введения строфантина или коргликона вместе с глюкозой, медленного введения раствора хлорида кальция или глюконата кальция, эуфиллина. Больному придают положение по­лусидя и начинают ингаляцию кислорода через носовые катетеры. У лиц, страдающих гипертонией, исключительно полезным бывает при­менение истинных ганглиоблокаторов — арфонада, пентамина, гигрония. При развитии в результате острой левожелудочковой недостаточности отека легких лечебные мероприятия начинают с кислородотерапии. По­вышенное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе (т. е. повышен­ное парциальное давление его в альвеолах) облегчает диффузию кисло­рода через альвеоло-капиллярную мембрану и слой жидкости, накопив­шейся в альвеолах. Наличие белка в альвеолярной жидкости при отеке легких делает ее пенистой, в результате чего эта жидкость занимает до­вольно большой объем и препятствует нормальному газообмену, даже если абсолютное количество ее в легких не столь велико. В связи с этим в настоящее время общепринято сочетание кислородотерапии с пеногашением путем ингаляции антифомсилана или даже паров спирта. Важ­но подчеркнуть необходимость длительного проведения указанной те­рапии.

Терминальные стадии отека легких требуют немедленной полной заме­ны несостоятельного спонтанного дыхания искусственной вентиляцией легких газовой смесью с высоким содержанием кислорода под повышен­ным давлением.

Поскольку реаниматологу чаще всего приходится иметь дело с терми­нальными стадиями острой левожелудочковой недостаточности, т. е. с такими больными, у которых имеются выраженная циркуляторная и гипоксическая гипоксия, глубокая редукция кровообращения, ацидоз и отек легких, возникает вопрос о необходимости катетеризации одной из крупных вен для проведения лекарственной терапии и измерения цент­рального венозного давления. По-видимому, наиболее целесообразна пункционная катетеризация подключичной вены.

Арсенал медикаментов, применяемых при лечении острой левожелу­дочковой недостаточности, весьма велик. Помимо традиционных сердеч­ных гликозидов, применяют вещества, способствующие улучшению со­кратительных свойств миокарда (кокарбоксилаза, витамины группы В, хлорид кальция и др.). Показаны также антигистаминные средства, осо­бенно пипольфен, который обладает, кроме того, заметным седативным свойством, что чрезвычайно важно у больного с гипоксическим возбуж­дением.

Использование эуфиллина (диафиллина), улучшающего легочный, мозговой и почечный кровоток, может вызвать возражение лишь при1 наличии у больного коронарного тромбоза, так как повышает метабо­лизм в миокарде. Во всех остальных случаях применение эуфиллина вполне оправдано.

Для «облегчения» работы пораженного сердца в свое время рекомен­довалось производить кровопускание или накладывать жгут на конеч­ности. Такие способы приведения объема циркулирующей крови в со­ответствие с механическими возможностями пораженного миокарда в принципе допустимы, однако следует заметить, что при кровопускании организм теряет часть циркулирующего гемоглобина и это не может не отразиться на степени тканевой гипоксии. В этой связи времен­ное депонирование крови на периферии более целесообразно, учиты­вая наличие ныне большого арсенала ганглиоблокирующих средств, особенно таких относительно легко управляемых, как арфонад и гигроний.

В последнее время при лечении острой левожелудочковой недоста­точности, сопровождающейся в первую очередь отеком легких, применя­ют таламонал, используя положительное (в данном случае сосудорасши­ряющее) действие дроперидола и обезболивающий эффект фентанила, а также его депрессирующее свойство в отношении возбужденного ды­хательного центра. Нельзя, однако, забывать о возможности и опасности глубокого угнетения дыхания и повышения тонуса бронхиальной мус­кулатуры под влиянием фентанила. В связи с этим вопрос о возмож­ности применения таламонала или каждого из его ингредиентов от­дельно должен решаться реаниматологом в каждом случае индиви­дуально.

Как уже указывалось, в генезе острой левожелудочковой недоста­точности большую и отрицательную роль играет периферическая вазоконстрикция, которая носит компенсаторный характер, обусловливая возможность перестройки кровообращения, известной сейчас под названием «централизация кровообращения». Возникающее в связи с этим повышение общего периферического сопротивления значительно увели­чивает динамическую нагрузку на левый желудочек, несостоятельность которого в связи с этим еще больше усиливается. Вот почему катехоламины при этом виде сердечной недостаточности должны быть пол­ностью исключены. Важно еще раз подчеркнуть полезность перифери­ческой ганглионарной блокады, уменьшающей вазоконстрикцию и общее периферическое сопротивление. Наш клинический опыт показывает, что в отдельных случаях достаточно использовать минимальные дозы (15— 20 мг) пентамина, которые даже не приводят к заметному снижению артериального давления. Совершенно очевидно, что все случаи острой левожелудочковой недостаточности, возникшие на основе гипертони­ческой болезни или симптоматической гипертонии и сопровожда­ющиеся высоким артериальным давлением, должны лечиться с исполь­зованием гипотензивной терапии и главным образом ганглионарной блокады.

Таким образом, резюмируя изложенное, можно рекомендовать сле­дующую систему лечения острой левожелудочковой недостаточности:

1. При наличии симптомов отека легких лечение начинать с ингаля­ции кислорода и пеногашения.

2. Обязательно производить катетеризацию верхней полой вены для измерения центрального венозного давления.

3. Следует наладить капельную систему для внутривенной инфузии раствора глюкозы с соответствующим количеством инсулина и раствора хлорида калия. Этот лекарственный «коктейль» используют в качестве основы.

4. В «коктейль» ввести 0,25—0,5 мл 0,05% раствора строфантина, ганглиоблокаторы, антигистаминные вещества и глюкокортикоиды (роль последних исключительно велика, поскольку в больших дозах они дают выраженный кардиотонический эффект).

5. Внутривенно ввести раствор хлорида кальция.

Все мероприятия проводят на фоне достаточной кислородотерапии.

При митральном стенозе в случае отсутствия эффективности кон­сервативного лечения показана срочная митральная комиссуротомия в условиях эндотрахеалыюго наркоза.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Неотложная помощь при острой левожелудочковой недостаточности и отеке легких