Экстренная медицина

Поскольку, как уже было указано, под определением «остановка сердца» обычно подразумевается прекращение кровообращения, призна­ки действительной асистолии не являются главными для постановки диагноза. Всякое внезапное резкое ухудшение в состоянии больного или пострадавшего, при котором отмечаются исчезновение пульса (в том числе и на крупных артериях — сонной, бедренной, брюшной аорте), из­менение окраски кожных покровов, прогрессирующее расширение зрач­ка, угасание рефлексов, появление характерных расстройств дыхания (при самостоятельной вентиляции), отсутствие сердечных тонов при аускультации и другие косвенные признаки неэффективного кровообра­щения,— все это должно рассматриваться как синдром остановки сердца.

Диагностическая ценность отмеченных признаков не одинакова в различных ситуациях. Одно дело, если это осложнение возникает на фоне относительного благополучия в состоянии пациента. Внешние при­знаки катастрофы здесь, как правило, бывают достаточно яркими. По-другому остановка сердца проявляется у тяжелобольных или пострадав­ших, находящихся в естественных для этих случаев условиях психичес­кой заторможенности, извращения или подавления обычных реакций и т. п. Момент остановки кровообращения у них может быть крайне завуалированным.

Не следует думать, что все перечисленные выше признаки остановки сердца должны присутствовать обязательно и одновременно. Даже отсутствие пульса само по себе еще нельзя рассматривать как вполне достоверный симптом, особенно в критические моменты хирургических операций. Опытным анестезиологам хорошо известны такие случаи, ког­да своевременная ликвидация абсолютного или относительного дефици­та объема циркулирующей крови без каких-либо других мер приводила к восстановлению удовлетворительной гемодинамики, хотя до этого пульсация периферических артерий отчетливо не определялась.

Рис. 8. Взаимоотношения между кровотоком по коронарным артериям и транспор­том кислорода клеткам  миокарда в нормальном и гипертрофированном сердце (по Raab).

Изменение окраски кожных покровов относится к числу наименее по­стоянных признаков. Ни резкая бледность, ни внезапная синюшность, отдельно взятые, не характеризуют степень гемодинамической несостоя­тельности.

То же приходится сказать и относительно изменений диаметра зрач­ка. Его максимальное расширение наряду с потерей реакции на свет и в обычных условиях появляется иногда довольно поздно. Использование медикаментов, влияющих на механизм аккомодации и тонус зрачковой мышцы, еще больше осложняет трактовку наблюдаемой картины.

Как уже отмечалось, вторичные нарушения дыхания и именно появ­ление его патологических форм (судорожное дыхание) обнаруживаются лишь при нормальных до того условиях легочной вентиляции. Примене­ние методов искусственного дыхания, столь нередкое в современной реаниматологической практике, существенно обесценивает и этот диагнос­тический признак.

Еще менее актуальным в практической деятельности оказывается признак исчезновения сердечных тонов при использовании обычных спо­собов аускультации. Необходимость специальных приготовлений, слож­ность в исключении источников помех, плохая слышимость у лиц с эмфиземой, обильной жировой клетчаткой и массивной мускулатурой — все это отражается отрицательным образом на оценке обязательной необхо­димости такого рода констатации факта остановки сердца.

Нереальные в обычных условиях возможности электрокардиографи­ческого контроля за состоянием сердечной деятельности могут, однако, стать доступными при оказании квалифицированной реаниматологической помощи в больнице или вне ее стен. Практика позволяет несколько по-иному, чем раньше, оценить целесообразность такого контроля. Хотя твердо установлено, что угасание электрической активности сердца не идет параллельно с падением его сократительной деятельности и поэто­му наличие «электрической систолы» не адекватно механической, вовре­мя начатый ЭКГ-контроль очень много дает для правильной ориентиров­ки в степени повреждения миокарда, форме нарушения (асистолия, фибрилляция, аритмия на почве блокады проводящей системы). Полу­ченная информация очень помогает в соответствующей корректировке схемы сердечной реанимации. Следует также помнить о возможности существенного упрощения методики подобного контроля при условии использования лучевых осциллоскопов, игольчатых электродов или элек­тродов-зажимов и т. п. В таком случае упрек в значительной потере вре­мени на налаживание процедуры регистрации ЭКГ становится несостоя­тельным.

В отдельных наблюдениях в распоряжении реаниматолога может оказаться и такой способ контроля, как электроэнцефалография. Угаса­ние биоэлектрической активности мозга, неадекватное уровню наркоти­ческого торможения, в процессе хирургического вмешательства позволя­ет весьма оперативно следить за эффективностью гемодинамики. К чис­лу примеров, допустимых лишь в крайних случаях, следует отнести методику пробной пункции крупной артерии или желудочка сердца, рав­но как применение контрольного разреза для определения интенсивности кровотечения.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что в большинстве случаев реаниматологу приходится опираться в распознавании остановки сердца на какой-то комплекс признаков, суммарно подкрепляющих его подозрения о возникновении этого тяжелого и внезапного осложнения. А такая настороженность вполне оправдана, поскольку риск гипердиагностики не идет ни в какое сравнение с опасностью несвоевременного обнаружения самых ранних стадий сердечной смерти.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи на эту тему:

- Патофизиология внезапной остановки сердца

- Причины остановки сердца

- Остановка сердца