Экстренная медицина

Представление о бронхиальной астме как о заболевании, при котором больные страдают, но от которого не умирают, утверждение Ноlmes (1920) «задыхающиеся астматики живут долго» развеяно статистикой последних лет. В Англии смертность от бронхиальной астмы к 1965 г. возросла на 60% по сравнению с 1960 г. — умерло 1927 человек. Столь резкое повышение смертности частично было связано с чрезмерным и неразумным использованием аэрозоля изопреналина и породило «аэро­зольную панику».

Повышение летальности при бронхиальной астме, особенно при аст­матическом статусе, отмечено и в отечественных работах последнего вре­мени (П. К. Булатов, Е. П. Успенская, 1973).

Вопрос об оказании помощи при астматическом статусе, переходя­щем в гипоксическую кому, стоит особенно остро. Гипоксическая кома может развиться при чрезмерно тяжелом приступе бронхиальной астмы, минуя стадию астматического статуса.

В клинической картине астматического статуса обращает на себя внимание затрудненный и продолжительный выдох, нарастающее сни­жение насыщения крови кислородом и постепенное появление гиперкапнии (вначале — гипокапнии). Нарастает диспноэ, десинхронизируются движения грудной клетки и диафрагмы, нарастает сердечно-сосудистая декомпенсация: тахикардия, аритмия, повышение центрального венозно­го давления артериальная гипертензия сменяется гипотензией.

В основе этих явлений лежит обструкция бронхов. Причины ее мно­гообразны, действуют они одновременно, взаимно усиливая конечный эффект, но условно могут быть сведены в несколько групп:

1. Отек слизистой оболочки бронхов, нередко стирающий нормальные очертания устьев и сегментарных шпор, сопровождающийся застойной гиперемией, престатическим кровенаполнением, особенно выраженным в базальных мембранах альвеол. Вследствие этого ухудшаются вентиляционно-перфузионные соотношения.

2. Спазм гладкой мускулатуры бронхов усугубляет описанный выше процесс. Нередко вследствие потери тонуса возникает пролапс мембралозной части трахеи и крупных бронхов.

3. Снижение эластичности легких, нарушение контрактильных способ­ностей терминальных бронхиол и альвеол как следствие повторных аст­матических приступов.

4. Гиперсекреция слизистой оболочки бронхов (гиперкриния, дискриния). Вязкая резиноподобная слизь обтурирует бронхи. Нарушаете» бронхиальный дренаж, снижается эффективность реснитчатого «эскала­тора».

В конечном итоге все эти факторы приводят к нарастающей обструк­ции бронхов сгустками слизи. По мере усиления обтурационного ком­понента те лечебные средства, которые способны устранить бронхоспазм, оказывают все меньшее действие. После восстановления меха­нической проходимости бронхов рефрактерность к препаратам не проявляется.

Клинико-физиологические проявления, предопределяющие степень вентиляционных нарушений, условно можно сгруппировать следующим образом:

1. Легкая степень обструктивно-вентиляционных нарушений без выраженной дыхательной недоста­точности: умеренный застой и бронхоспазм, нормальный рН. Легкая степень гипервентиляции. Респираторный алкалоз сочетается с метабо­лическим ацидозом. Гипоксемии нет.

2. Средняя степень обструктивно-вентиляционных нарушений с начинающейся дыхательной недостаточ­ностью: выраженный бронхоспазм и выраженная гиперсекреция с еще сохранившейся экспекторацией мокроты. Выражено диспноэ. Не­смотря на гипервентиляцию, нарастает гиперкапния, рСО22 снижается до 60 мм рт. ст. Респираторный ацидоз и метаболический алкалоз. 45—60 мм рт. ст. При дыхании атмосферным воздухом рО

3. Тяжелая степень обструктивно-вентиляцион­ных нарушений с манифестирующей дыхательной недостаточностью: выражен бронхоспазм, гиперсекреция с пол­ностью нарушенной экспекторацией. При аускультации легких ослабле­ние дыхательных шумов, затем — «мертвая тишина». Выраженная арте­риальная гипоксемия и гиперкапния: рСО2 выше 60 мм рт. ст., при ды­хании атмосферным воздухом рО2 менее 60 мм рт. ст. Резко выражен метаболический и респираторный ацидоз. Рубеж, а может быть, начало гипоксической комы.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи о бронхиальной астме:

- Неотложная помощь при бронхиальной астме

- Лечение дыхательной недостаточности: удаление секрета из дыхательных путей