Экстренная медицина

Каждая из стадий дыхательных нарушений требует индивидуальной терапии, разнящейся по интенсивности и времени, отведенному для ее выполнения. Снять спазм бронхов на периферии, устранить механичес­кую обтурацию — таковы пути каузальной терапии приступа бронхиаль­ной астмы или астматического статуса. Не излечить астму, а ликвиди­ровать, скорее нивелировать последствия гипоксии и гиперкапнии, метаболического и респираторного ацидоза. Круг используемых при лечении астматических приступов средств широк и если для больных с I степенью обструктивно-вентиляционных нарушений это будет основой терапии, то при средней и тяжелой степенях — лишь паритетным ком­понентом.

Адреналин и эфедрин до недавнего времени были наиболее популяр­ными средствами устранения астматического удушья. Симпатомиметическое действие адреналина связано с возбуждением α- и β-адренорецепторов. Одновременно с расширением бронхов повышается артериаль­ное давление, усиливается тахикардия, возрастает сердечный выброс, причем может возникать гипоксия миокарда. Адреналин и эфедрин для гипоксического сердца, для микроциркуляции, функции почек в услови­ях гипоксии не всегда безопасны.

Еще более выраженное и немедленное расслабление бронхиальной мускулатуры вызывают β-адренергический стимулятор изадрин (изопреналин) и близкие к нему оксипреналин (алупент, астмопент) и др. Вды­хание аэрозоля этих препаратов зачастую приносит почти мгновенное облегчение, быстро купирует приступ, но побуждает больных к злоупот­реблению ингаляциями, позволяет довольно долго обходиться без пол­ноценной комплексной терапии. Хотя и в меньшей степени, чем адрена­лин, близкие изадрину препараты одновременно с бронхолитическим дей­ствием оказывают стимулирующее влияние на сердце. Интенсивная и частая стимуляция гипоксического сердца может закончиться фибрилляцией желудочков. Подобные явления отнюдь не редки и послужили причиной упомянутой выше «аэрозольной паники».

Гипотеза о наличии двух раздельных типов β-адренорецепторов по­могла синтезировать β2-стимуляторы, более избирательно   расслабляю­щие бронхиальную мускулатуру без одновременного кардиотонического воздействия (например, вентолин).

Эуфиллин по-прежнему высоко ценят и охотно вводят для расслаб­ления бронхиальной мускулатуры, хотя он вызывает тахикардию, повы­шает потребность миокарда в кислороде. По наблюдениям Rosen (1970), избыточное и очень быстрое введение эуфиллина при тяжелом состоя­нии больных не безопасно. Польза антигистаминных средств — димедро­ла, пипольфена, супрастина и их аналогов бесспорна.

Бронхолитическое действие недавно появившегося средства интала (двунатриевая соль хромоглюката) связано с ингибирующим влиянием на биологически активные вещества (гистамин, серотонин, брадикинин),, освобождающиеся в момент аллергической реакции. Дозу интала (зак­люченного в капсулу порошка) вдыхают с помощью специального турбоингалятора. Как аэрозоль распыленный интал тотчас проявляет эф­фект, сохраняющийся в течение 2—4 ч. Побочное действие интала ми­нимально.

Следует предупредить о недопустимости инъекций морфина, кодеина,, пантопона для купирования астматического приступа. Угнетающее дей­ствие морфина на дыхательный центр, весьма лабильный при астмати­ческой атаке, гистаминогенные свойства морфина и спастическое дейст­вие на бронхи (Е. А. Дамир, Э. Н. Айтаков, 1967;)  могут повести к необратимым изменениям, влекущим за собой смерть.

Чтобы купировать астматический статус, нередко используют боль­шие дозы глюкокортикоидов — по 300—1000 мг гидрокортизона в день либо эквивалентные дозы других стероидных гормонов (преднизолона, триамсинолона, урбазона, дексаметазона и др.). Назначение глюкокор­тикоидов диктуется стремлением ослабить реакцию антиген — антитело и уменьшить воспалительные изменения. По мнению П. К. Булатова и Н. Н. Зубцовской (1972), гормонотерапия при бронхиальной астме оп­равдана лишь при кортикостероидной недостаточности, связанной с по­нижением функциональной активности коры надпочечников и с вненад-почечниковыми механизмами (биологической инактивацией кортизола), а также в случаях нарушения утилизации гормонов тканями.

Эффективность глюкокортикоидов несомненна. Тем не менее, их на­значение должно быть обоснованным, особенно больным, у которых опасность вспышки инфекции с возможной деструкцией легкого в после­дующем весьма реальна. Иное дело больные, получавшие гормоны, астматический статус у которых развился на фоне ранее предшество­вавшего процесса. В подобных случаях глюкокортикоиды необходимы, но при этом нужно учитывать изменения, которые они вносят в водно-электролитный баланс.

Гипоксемия — следствие бронхиальной обструкции и важнейшее зве­но порочного круга, поддерживающего и усугубляющего болезнь, источ­ник последующих осложнений. Вследствие этого искусственная вентиля­ция легких (ИВЛ) не только способствует нормализации газообмена, но и освобождает больного от непосильной для него работы по обеспечению дыхания. ИВЛ с постоянно повышенным давлением (В. А. Неговский, 1971, В. Л. Кассиль, 1973) благоприятствует снижению гиперво-лемии малого круга кровообращения и уменьшению коэффициента сопротивления дыхательных путей. Постоянно повышенное давление наиболее эффективно тогда, когда нарушение бронхиальной проходимости вызвано отеком слизистой оболочки бронхов и бронхиол. Активный вы­дох ухудшает, а сохранение положительного давления во время выдоха улучшает как эластические, так и аэродинамические свойства бронхов. Повышенное сопротивление дыхательных путей, низкая растяжимость легкого делают необходимым создание высокого интратрахеального дав­ления на вдохе (до 60 см вод. ст.) и выдохе (до 5 см вод. ст.). Высокое внутритрахеальное давление при обструкции бронхов больные переносят хорошо; из-за больших потерь давления последнее в альвеолах остается невысоким и нет неблагоприятного влияния на гемодинамику, но оно может возникнуть по мере восстановления бронхиальной проходимости. Вентиляцию легких проводят большими объемами (до 800 мл и более для взрослых) при длительной продолжительности вдоха и выдоха. Минутный объем вентиляции тоже должен быть большим. Полагаться «а расчетные данные или волюметрию при выраженной обструкции бронхов не следует, необходимо тщательное наблюдение за состоянием больного и определение газового состава крови. Гипервентиляция облег­чает синхронизацию больного с респиратором. При необходимости оп­равдано назначение релаксантов. Интенсивная терапия и реанимация при тяжелом астматическом статусе и гипоксической коме требуют про­ведения ИВЛ. Вместе с тем нельзя упускать из виду, что ИВЛ не ре­шает главной проблемы — не восстанавливает бронхиальную проходи­мость. Без устранения закупорки бронхов слизистыми пробками ИВЛ может оказаться неэффективной. Опасны также недооценка ИВЛ и ее переоценка как ведущего лечебного средства при астматическом статусе. Недостаточно активные меры устранения бронхиальной обст­рукции в условиях ИВЛ затягивают период статуса, вынуждают прибе­гать к трахеостомии, нарушают элиминацию секрета и способствуют повышению вязкости отделяемого. Безусловно, нарастание дыхательной недостаточности, проявляющейся усилением диспноэ, прогрессирующим снижением напряжения кислорода и нарастанием гиперкапнии, несмотря на максимальное напряжение аппарата дыхания, служит показанием для ИВЛ, особенно если интенсивная медикаментозная терапия безус­пешна. При угрозе гипоксической комы — нарушении сознания, возбуж­дении, утрате рефлексов, нарастающем выраженном цианозе, правоже-лудочковой недостаточности, нарушении мочеотделения — медлить с началом ИВЛ нельзя. Временное улучшение или даже стабилизация га­зообмена создает нужные условия и дополнительный резерв времени для устранения бронхиальной обструкции.

Лечебный наркоз при бронхиальной астме имеет давнюю историю. Эфир оказывает бронхолитическое действие только при глубоком нарко­зе и стимулирует секрецию слизи. Для купирования астматического удушья сейчас эфир применяют редко. Циклопропан в низких концентрациях, несмотря на парасимпатомиметическое действие, также купирует астматический приступ, однако применение этого метода лечения нецелесообразно, так как наи­большее число осложнений при бронхиальной астме связано с использо­ванием циклопропана (Е. А. Дамир, Э. Н. Айтаков, 1967).

Фторотан — обладает выраженной бронхолитической активностью и тормозящим влиянием на секрецию слизи. Купирующее приступ дейст­вие фторотана нередко проявляется уже при ингаляции субнаркотических его концентраций, а 1,5—2 об.% фторотана быстро (через 10— 15 мин) устраняют бронхоспазм и улучшают бронхиальную проходи­мость (И. Л. Пеккер, 1970; И. Л. Тольк, 1972; В. И. Страшнов и др., 1972). Выраженная гиперкапния и нару­шения гемодинамики при астматическом статусе и коме могут предрасполагать к возникновению аритмии и других нару­шений деятельности сердца во время ле­чебного фторотанового наркоза. Систе­матические ингаляции фторотана могут вызвать пристрастие к препарату. Ле­чебный наркоз 'фторотаном следует на­чинать лишь под наблюдением анесте­зиолога.

Рис. 11. Направление газотока при инжекционном  методе искусствен­ной   вентиляции  легких   во   время бронхоскопии: 1—подача кислорода через инжекционную иглу тубуса бронхоскопической трубки; 2—подсос воздуха из атмосфе­ры; 3—тубус бронхоскопа; 4—голосо­вая щель; 5—трахея.

Лечебный наркоз существенно расши­ряет возможности интенсивной терапии реанимации и при астматическом стату­се, так как значительно ослабляет бронхоспазм и влияет на бронхиальную се­крецию, но устранить обтурацию бронхов не может. Хотя бы частичное или вре­менное ослабление астматического криза дает больному передышку, облегчает компенсацию, создает условия для под­готовки и осуществления мер, направ­ленных на ликвидацию бронхиальной обтурации.

Во время астматического статуса больные обычно ограничивают себя в приеме жидкости; водные потери повы­шены из-за одышки и применяемых мо­чегонных средств, поэтому устране­ние дегидратации крайне необходимо для облегчения элиминации слизи. Не менее важно ликвидировать развивающуюся гипокалиемию.

Руководство по клинической реаниматологии, под ред. проф. Т.М. Дарбиняна, 1974

Еще статьи о бронхиальной астме:

- Бронхиальная астма: классификация и клинические проявления

- Неотложная помощь при бронхиальной астме

- Лечение дыхательной недостаточности: удаление секрета из дыхательных путей